在中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自中医院的袁晋青教授为我们带来了“缺血性心肌病的血运重建治疗”的精彩报告。
一、缺血性心肌病的定义及机制
（一）定义
●由于冠状动脉疾病引起心肌变性、坏死和纤维化，并导致严重左室功能障碍[LVEF≤35%-40%]的一种疾病
●慢性、进行性
●不包括冠心病并发症引起的心力衰竭
?如室壁瘤、乳头肌功能不全、室间隔穿孔等
●≠心肌病
●有研究根据冠脉病变程度对心衰患者预后的预测价值，定义为符合以下条件之一的心力衰竭：
?既往有心梗或血运重建病史或
?双支或三支血管狭窄≥75%或
?左主干或前降支近段狭窄≥75%
●若不符合，需考虑其他致心衰原因
●特点：病变重，预后差[1]
（二）流行病学及预后
●约2/3慢性心衰由缺血性心肌病引起
●心肌梗死后2年心力衰竭的发病率约为10%，6.5年为40%以上
●与不合并心衰的冠心病患者相比
?临床合并症更多
?出血及再次心肌梗死的发生率更高
?治疗欠充分
?死亡率更高[2]
PrognosisinChronicCAD
InfluenceofLVEjectionFraction[3]
（三）病理生理
心室重塑
●心肌梗死后或大范围心肌长期慢性缺血→心肌细胞损失
●心室重塑：在一段时期内左室从几何构造、质量、容量方面发生了改变
冬眠心肌
●冬眠心肌-存活心肌
?心肌灌注持续慢性降低→功能降低
?心肌灌注恢复或耗氧减少→功能部分或全部恢复
?持续不能恢复灌注→损伤、坏死、凋亡
●约20%-50%以上的缺血性心肌病患者存在相当数量的存活冬眠心肌
●早期血运重建-挽救冬眠心肌，阻止和逆转心室重塑
二、血运重建前的评估
（一）血运重建前的评估
临床因素[4]
●临床表现（ACS或SAP）
●心绞痛的程度（无症状或按CCS分级）
●心衰的程度
●有无接受指南推荐的药物治疗（GDMT）
●有无其他影响预后的因素如糖尿病、肾功能不全等
●是否合并不适于血运重建的其他疾病
冠脉病变
冠状动脉病变的评价[4]
●冠脉造影—“金标准”
存活心肌
有合适靶血管→评价心肌活性[5]
[6]
风险分层[7]
三、血运重建的获益、风险及方式选择
（一）血运重建的获益
左室功能的改善[8][9]
●年meta分析：
?29项研究，例患者
?有存活心肌：术后LVEF平均增加约8%
（37%vs45%）
?无存活心肌：术后LVEF无明显变化
（36%vs37%）
●左室舒张末径超过7.0cm的患者，即使有相当数量的存活心肌，术后左室功能仍无改善，且死亡率更高
生存率的改善
●多数观察性研究发现，在有存活心肌的缺血性心肌病患者中，与单纯药物治疗相比，血运重建改善生存率和左室功能
●有研究认为，当存活心肌＞10%时，早期血运重建的获益更大
●但观察性研究有其局限性
?行血运重建患者的选择偏倚
?阴性结果不被发表
?未给予标准药物治疗
年meta分析[10]
●24项非随机化研究，例患者
●平均LVEF32%
●重点比较血运重建与单纯药物治疗的效果
●结果：行血运重建后，与单纯药物治疗相比，有存活心肌的患者年死亡率降低80%（3.2%vs16%）；无存活心肌的患者年死亡率无明显差异（7.7%vs6.2%）
MyocardialViabilityandImprovedSurvival
STICH（SurgicalTreatmentforIschemicHeartFailure）研究[11]
●在缺血性心肌病患者中（LVEF≤35%）
●比较CABG+药物和单纯药物治疗
●首项前瞻性多中心随机对照研究
●主要终点：全因死亡
●次要终点：1）心源性死亡2）全因死亡+因心脏原因住院
All-CauseMortality—AsRandomized
AMONGTHEPATIENTS
●RANDOMIZEDTOMEDICALTHERAPYALONE
●THEOVERALLALLCAUSEMORTALITYRATEWAS46%
●AMONGTHEPATIENTSRANDOMIZEDTOMEDICALTHERAPYWITHCABG
●THEOVERALLMORTALITYRATEWAS41%
●THISABSOLUTERISKREDUCTIONOF5%
CORRESPONDEDTOAHAZARDRATIONOF0.86WITHCABG
●THISWASNOTSTATISTICALLYSIGNIFICANT
AFTERADJUSTINGFORPRE-SPECIFIEDBASELINEVARIABLES
THEHAZARDRATIOFORCABGWAS0.82
WHICHCORRESPONDEDTOA
PVALUEOF0.
Model3Covariateadjusted–allvariablesprospectivelyspecifiedinSTICHprotocolorwithsignificantprognosticeffect.
Stratum,age,gender,race,HFclassatbaseline,MIhistory,previousrevascularization,bestavailableEF,numberofdiseasedvessels,chronicrenalinsufficiency,MR,strokehx,AFhx
STICH的一项亚组研究探讨了缺血性心肌病患者中存活心肌与生存率的关系
采用SPECT或DSE检测存活心肌
校正基线变量后，有存活心肌的患者死亡率与无存活心肌的患者无显著差异，且无论是否有存活心肌，CABG+药物治疗组的死亡率与单纯药物组相比无显著差异，说明存活心肌检测并不能识别出能从CABG中获益的患者。说明评估心肌活性不是判断患者是否应行血运重建治疗的唯一因素。结果有争议，使用的检测存活心肌的方法主要是DSE或SPECT，而非PET。不能因此否定存活心肌的检测在血运重建决策中的作用。
Conclusions
Amongpatientswithischemiccardiomyopathy,astrategyofearlyrevascularizationmaybesuperiortomedicaltherapyinpatientswith20%myocardiumhibernating,andmedicaltherapymaybesuperiorinpatientswithlesshibernation.
TheeffectofmyocardialviabilityinMeta-analyses
Thelackofcorrelationbetweenmyocardial-viabilitystatusandbenefitfromCABGinthisstudyindicatesthatassessmentofmyocardialviabilityshouldnotbethesolefactorinselectingthebesttherapyforthesepatients.
心肌活性和CABG的获益之间的关系在STICH亚组结果显示，评估心肌活性不是心衰患者考虑是否选择最佳血运重建方法的唯一因素
（二）血运重建的风险
CABG术后的短期风险较高
●一项前瞻性研究纳入-年间行CABG的患者余例，LVEF＞40%的患者院内死亡率低于2%，LVEF20%-40%的患者为4%，＜20%的患者为8%
●克利夫兰医疗中心对-年间行CABG的多例患者进行回顾性分析，结果显示左室功能严重受损（LVEF＜30%）患者的院内死亡率为3.2%。
缺血性心肌病患者是PCI术的高危患者[12]
●成功率显著低于心室功能正常者
●处理病变中无再流或慢血流增加
●并发症发生率和住院期间的死亡率显著增加
●心功能不全对介入治疗远期预后产生不良影响
●术者的操作技能与风险评估至关重要。
（三）是否行血运重建术？
●可将药物治疗作为初始治疗-基石
●规律用药仍有心绞痛症状-重新评估、血运重建
●临床症状、冠脉病变程度、存活心肌、风险分层
●个体化、结合指南
注：CABG短期死亡风险和致残风险高-可首选药物治疗
应结合临床症状、冠脉病变程度、有无存活心肌和风险分层充分衡量患者的获益及风险后制定治疗方案。结合指南。
（四）PCIvsCABG
●上述研究多数采用了CABG
●缺血性心肌病患者中CABGvsPCI、PCIvs单纯药物治疗的数据有限，尚无RCT，结论不统一
注：PCI证据少，结论不统一。科研思路
11.2%vs13.5%
[13]
短期随访：PCI与CABG相比[13]：
●死亡、心梗、再次血运重建无差异
●卒中风险更低(HR,0.05;95%CI,0.01–0.39;P=0.)
长期随访，PCI与CABG相比[13]：
●死亡风险相似(HR,1.01;95%CI,0.81–1.28;P=0.91)
●再次血运重建风险更高(HR,2.54;95%CI,1.88–3.44;P0.)
●心肌梗死风险更高(HR,2.16;95%CI,1.42–3.28;P=0.)
●卒中风险低(HR,0.57;95%CI,0.33–0.97;P=0.04
合并左室功能不全的三支病变三种治疗策略的比较
●年4月至年2医院造影且进行随访的
●三支病变、LVEF≤40%的患者共例；
●其中例PCI，例CABG，例单纯药物治疗
●中位随访时间74个月
结论：
CABG与PCI相比：
●全因死亡风险无明显差异（图A），
●但心源性死亡、MACCE风险更低（图B、F）
PCI与单纯药物相比：
●全因死亡、心源性死亡、MACCE风险均更低（图A、B、F）
●单纯药物治疗组预后最差，多因素校正后仍有统计学意义
合并心功能不全的冠心病患者预后分析
●3医院行PCI术的例患者中
●例LVEF50%，其中例LVEF40%
●随访时间2年
结论：
●LVEF50%的患者死亡风险显著高于LVEF≥50%的患者；
●LVEF越低，死亡风险越高。
●心脏团队—内、外科医师和心衰医师
●SYNTAX评分、STS评分
●对于外科手术风险高（如STS预测手术死亡率≥5%）或不适于行外科手术且冠脉解剖合适的患者，可考虑行PCI术
多个比较CABG和PCI的人群中得到验证，但在心衰患者中的证据较少。SYNTAX试验3年结果表明低SYNTAX评分（＜23分）的三支病变和中低SYNTAX评分（＜33分）的左主干病变患者行CABG或PCI的死亡率和MACCE的发生率类似，但该试验中仅2%的患者LVEF＜30%
ThechoicebetweenCABGandPCIshouldbemadebytheHeartTeamaftercarefulevaluationofthepatient’sclinicalstatusandcoronaryanatomy,includingSYNTAXscore,北京正规治疗白癜风医院白癜风可以治愈吗
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