本文刊于：中华老年多器官疾病杂志，，20（6）：~
作者：章艺1,2，蒋文2，赵雪2，李鹏飞2，赵文静1*单位：医院：1重症医学科，2麻醉科，江苏徐州_摘要
目的探讨尼可地尔对脓毒症心肌病(SIC)患者的疗效及预后。
方法纳入年5月至年3月在医院重症监护室收治的SIC患者80例，随机数表法将患者分为对照组(C组)40例和尼可地尔组(N组)40例。C组给予标准抗脓毒症治疗，N组在规范抗毒症治疗基础上加用尼可地尔，2组均连续治疗7d。检测2组患者治疗前后心功能和心肌损伤标志物情况；观察2组患者治疗前后序贯器官衰竭评估(SOFA)和急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)变化。采用SPSS22.0软件进行数据分析。组间及组内比较采用t检验，Mann-WhitneyU检验和χ2检验。
结果治疗后，N组患者在心功能、心肌损伤标志物、SOFA评分、APACHEⅡ评分等方面效果均优于对照组(均P0.05)，不良心脏事件例数均减少(均P0.05)。
结论与标准治疗相比，应用尼可地尔可减少SIC患者心肌损伤，改善心功能，稳定病情，改善预后。
脓毒症为机体对感染反应失调导致的危及生命的器官功能损害的临床综合征，严重脓毒症患者常发展为多器官疾病[1]。由于人口老龄化和合并症患者比例的增加，尽管医疗技术不断发展，脓毒症患者发病率仍逐年升高。在脓毒症的各种并发症中，脓毒症心肌病(sepsis-inducedcardiomyopathy，SIC)是最常见的并发症之一。SIC是指在发生脓毒症时，由于炎性细胞或因子的作用，心肌出现结构和(或)功能障碍。国外研究表明，SIC的发生率高达64%，与未合并SIC患者相比，其病死率增加2～3倍[2,3]。因此，早期评估、动态监测并及时干预保护心功能对于改善SIC患者的生存和预后至关重要。
尼可地尔作为腺嘌呤核苷三磷酸(Adenosinetriphosphate，ATP)敏感性钾离子通道开放剂和一氧化氮供体，冠状动脉或静脉注射尼可地尔在治疗急性心肌梗死、急性心力衰竭、抗心律失常等方面已得到临床广泛的认同及应用[4]。近年研究证实：尼可地尔具有抗炎、抗氧化应激、抗凋亡、稳定和恢复线粒体功能等作用，并且对脏官保护尤其是对心脏保护方面体现了良好的前景，但其在SIC患者中的应用研究还较为缺乏。结合尼可地尔心脏保护作用及脓毒症所致的心肌损伤的作用机制，本研究旨在通过静脉使用尼可地尔，以期减轻脓毒症心肌病患者的心肌损伤，为临床用药提供参考。
1对象与方法
1.1研究对象选取年5月至年3月在医院重症监护室(intensivecareunit，ICU)收治的SIC患者80例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)参照年sepsis3.0的定义和年拯救脓毒症运动指南诊断为脓毒症者；(3)符合SIC临床特征，即入ICU后床边心脏彩超测定心功能左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)50%和(或)合并心室舒张功能不全；(4)心肌损伤，心肌肌钙蛋白T，N末端脑钠肽升高符合心功能不全诊断阈值；(5)己给予充分液体复苏，维持平均动脉压≥65mmHg(1mmHg=0.kPa)。排除标准：(1)入ICU治疗前既存在冠心病、心脏瓣膜病、高血压心脏病、先天性心脏病等可以引起心功能不全的患者；(2)心脏术后患者；(3)严重的肝肾功能不全者；(4)入ICU7d内治疗中断、出院和死亡；(5)孕妇、哺乳期妇女、恶性肿瘤患者及3个月内应用免疫抑制剂治疗的患者。本试验已获得徐州医科大学医学伦理学委员会批准，并在中国临床试验注册中心完成注册，入选患者或家属治疗前均签署知情同意书。
采用随机数表法将患者分为对照组(C组)40例和尼可地尔组(N组)40例。
1.2治疗方法80例患者均行桡动脉穿刺置管术和右侧锁骨下静脉穿刺置管术，床旁监护仪持续动态监测患者的心电图、平均动脉压、脉搏氧饱和度、中心静脉压。根据年拯救脓毒症国际治疗指南给予患者规范标准的抗脓毒症治疗(包括抗感染、早期积极液体复苏、感染源控制、营养支持等)。必要时应用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，机械通气采用肺保护性通气策略。2组患者予以相同的镇静、镇痛药物，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统评分在-2～1分之间。N组在C组治疗的基础上给以尼可地尔(北京四环科宝制药有限公司，12mg/支，批号：H)，配制方法：12mg注射用尼可地尔加入50ml0.9%氯化钠溶液中，以0.05～0.10mg/(kg·h)的速率静脉泵入，1次/12h，持续治疗7d。
1.3数据指标1.3.1患者一般资料患者的一般资料包括年龄、性别、体质量指数(bodymassindex,BMI)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、白细胞计数(whitebloodcell,WBC)、既往慢性疾病史、感染发生部位、治疗前后患者的急性生理功能和慢性健康状况Ⅱ(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ,APACHEⅡ)评分和序贯器官功能衰竭评分(sequentialorganfailureassessment,SOFA)。
1.3.2心功能指标床边超声心动图检查，测定和计算心功能指标包括：LVEF、心指数(cardiacindex,CI)、左心室收缩末期内径(leftventricularendsystolicdiameter,LVESD)、左心室舒张末期内径(leftventricularenddiastolicdiameter,LVEDD)。本研究的主要结局指标为LVEF。
1.3.3心肌损伤标志物分别于治疗前后采集静脉血，检测血清心肌损伤标志物包括：N末端脑钠肽前体(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)、血清肌酸激酶同工酶(creatinekinaseisoenzymeMB,CK-MB)、超敏肌钙蛋白T(high-sensitivitytroponinT,hs-TnT)。
1.3.4不良事件和临床预后记录2组患者ICU住院期间不良心脏事件发生次数，包括严重心律失常、心包积液、心肌梗死、心源性休克，记录患者的临床预后包括ICU的停留时间和ICU内死亡率。
1.4统计学处理1.4.1样本量计算采用PASS11.0软件进行分析。本试验的样本量依据主要观察指标LVEF进行计算。根据既往研究文献及前期的预试验结果，估计C组LVEF的平均值为45%，N组使用尼可地尔后可以增加5%，LVEF的标准差约为5。取检验水准=0.05，检验效能=0.90。利用PASS11.0软件计算得每组样本量为23例。考虑样本脱落，实际研究中每组各纳入40例患者。
1.4.2试验数据分析采用SPSS22.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间及治疗前后组内比较采用t检验，偏态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(Q1,Q3)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数(百分率)表示；组间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组患者一般资料的比较2组患者的一般资料详见表1，差异均无统计学意义(均P0.05)。
表12组患者一般资料的比较
Table1Comparisonofbaselinedatabetweentwogroups(n=40)
BMI:bodymassindex;COPD:chronicobstructivepulmonarydiseases;CVA:cardiovascularaccident;WBC:whitebloodcell;PCT:procalcitonin.Hb:hemoglobin;Lac:lacticacid;SOFA:sequentialorganfailureassessment;APACHEⅡ:acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ.
2.22组患者超声心功能指标的比较治疗前，2组患者各项心功能指标差异无统计学意义(P0.05);治疗后，2组患者LVEF和CI均高于同组治疗前，LVESD和LVEDD均低于同组治疗前，且N组患者LVEF和CI高于C组，LVESD和LVEDD均低于C组，差异均有统计学意义(均P0.05；表2)。
表22组患者治疗前后心功能指标的比较
Table2Comparisonofcardiacfunctionindexesbeforeandaftertreatmentbetweentwogroups(n=40,
LVEF:leftventricularejectionfraction;CI:cardiacindex;LVESD:leftventricularendsystolicdiameter;LVEDD:leftventricularenddiastolicdiameter.
2.32组患者血清心肌损伤标志物的比较治疗前，2组患者血清NT-proBNP、CK-MB、hs-TnT比较差异均无统计学意义(均P0.05)；治疗后，两组患者血清NT-proBNP、CK-MB、hs-TnT水平均低于同组治疗前，且N组均低于C组(均P0.05；表3)。
表32组患者血清心肌损伤标志物的比较
Table3Comparisonofmarkersofserummyocardialinjurybetweentwogroups(n=40,
NT-proBNP:N-terminalpro-brainnatriureticpeptide;CK-MB:creatinekinaseisoenzymeMB;hs-TnT:high-sensitivitytroponinT.
2.42组患者SOFA评分和APACHEⅡ评分的比较治疗前2组患者的SOFA评分和APACHEⅡ评分比较,差异均无统计学意义(P0.05)。治疗后2组患者的SOFA评分、APACHEⅡ较治疗前均显著降低，差异均有统计学意义(P0.05;表4)。
表42组患者治疗前后SOFA评分和APACHEⅡ评分的比较
Table4ComparisonofSOFAandAPACHEⅡbeforeandaftertreatmentbetweentwogroups
SOFA:sequentialorganfailureassessment；APACHEⅡ:acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ.
2.52组患者住院期间不良心脏事件和临床预后2组患者住院期间出现心包积液、心肌梗死和心源性休克的发生率无明显差异，但N组总的不良心脏事件数和严重心律失常发生率低于C组(P0.05)，2组患者在ICU停留时间和ICU内死亡率的比较，差异无统计学意义(P0.05；表5)。
表52组患者住院期间不良心脏事件和临床预后的比较
Table5Comparisonofadversecardiaceventsduringhospitalizationandclinicalout
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