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急诊胸痛的处理决择

医院心血管内科冯骥

病例摘要

主诉

患者男性,68岁,因突发胸闷痛6小时余于年10月09日07:20入院。

现病史

10月9日凌晨1点休息时突发胸闷痛,位于心前区,约拳头大小范围,持续数分钟自行缓解,无放射痛、大汗淋漓、恶心、头晕等不适,当时未重视。5点30分胸闷痛再次发作,且程度较前加重,持续20分钟稍好转,伴大汗淋漓,由送至我院就诊。

既往史

年6月在我科血管造影示左冠脉前降支(LAD)无狭窄,左旋降支(LCX)中段90%狭窄,OM1近段80%狭窄,RCA未见异常,对LCX行PCI术。高血压2年,最高血压达/mmHg,口服厄贝沙坦75mgbid,血压控制不详。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史、输血病史。

个人史

吸烟40余年,每日20支,有饮酒史20年。无家族性遗传病史。

查体

双肺呼吸运动对称,肋间隙正常,语颤对称,呼吸活动度对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,叩诊清音,听诊双肺底未闻及湿性啰音。血压/80mmHg,心尖搏动正常,位置正常,触诊无震颤,心率50次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

辅助检查

心电图示窦性心律,心动过缓。当地多次查心肌酶CK、CK-MB正常范围。

初步诊断

急性冠脉综合征

冠状动脉支架植入术后状态

高血压3级极高危组

病情变化

年10月10日00:45开始心前区压榨性疼痛,伴全身大汗淋漓、恶心、呕吐,复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mv,Ⅲ度房室传导阻滞;予替罗非班、吗啡后约5分钟,患者心率32次/分,血压60/40mmHg,立即予阿托品提高心率,多巴胺升压,至1:20胸闷痛稍好转。

2:00左右再次出现闷痛,予吗啡扔不能缓解,复查心电图较前再次抬高,血压/80mmHg(多巴胺维持下),心率次/分。考虑患者急性心肌梗死,告知家属病情危重性,经家属同意行急诊PCI术。

冠状动脉造影CAG

冠脉造影结果:

LM无狭窄,LAD中段70%狭窄,LCX原支架良好,血流通畅,原支架远段99%狭窄,RCA中段50%狭窄。

结果诊断为:急性ST段抬高型下壁心肌梗死。

术后再发胸痛行心电图检查:

术后1小时患者又突发胸闷痛,复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段再次弓背向上抬高。血压下降。

处理措施:

因术中曾发现旋支近段有明显痉挛现象,按冠脉痉挛处理;立即多巴胺泵入,予硝酸异山梨酯5mg舌下含服,地尔硫卓缓释片90mg口服,约20分钟患者症状缓解,复查心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段回落。

症状缓解后心电图

术后第二天:

患者仍发作胸闷痛,予地尔硫卓缓释片90mg治疗,10分钟后症状缓解。

治疗方案:

予地尔硫卓缓释片90mgbid,此后患者未再发作心绞痛。

小结:

不可只注意心肌梗死,还有冠脉痉挛!

专家点评

此例患者应为典型冠状动脉痉挛综合症(Coronaryartryspasmsyndrom,CASS)患者,CAS导致回旋支近乎完全闭塞,心电图上表现为Ⅱ、Ⅲ、AV、V4-V6F导联ST段抬高合并三度房室传导阻滞。

回顾冠状动脉造影,可以看到冠状动脉造影开始时回旋支原支架远段重度狭窄,回旋支支架近段血管弥漫性变细,再次造影显示回旋支完全闭塞,提示回旋支痉挛加重,此时应该冠脉内注射硝酸甘油或地尔硫卓,并且等待1-2分钟,再次造影观察血管狭窄情况,而不应该直接植入支架。在痉挛血管处植入支架可能导致支架远段血管的痉挛的发生,甚至发作更为频繁和顽固。

此例患者植入支架后再次发生冠状动脉痉挛,并出现相应症状,经药物治疗后才改善症状,进一步证实了冠状动脉血管痉挛导致了此患者的症状。因此,冠状动脉造影上发现局限性狭窄或者血管长段均匀变细,应考虑到痉挛可能,一定要经冠脉内注射硝酸甘油或地尔硫卓排除痉挛可能,部分患者需要多次注射才能解除痉挛;尤其某些患者因为血压偏低,应用了多巴胺等血管活性药物,可能诱发冠脉痉挛,此时可小剂量应用硝酸甘油,不应盲目植入不必要的支架。

医院副主任医师

复旦大家心血管内科博士,师从著名心血管病专家葛均波院士。临床主要方向为冠心病介入治疗,是医院开展的急性心肌梗死急诊冠状动脉内支架介入治疗的主要操作者之一。在国内外期刊发表论文十余篇,其中以第一作者发表SCI论文6篇,参编《现代心脏病学》等专著10余部,作为课题负责人主持国家自然科学基金一项。

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长按







































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