糖尿病性心肌病是一种发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。3月16日，在中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，华中医院黄恺教授对糖尿病性心肌病的危险因素、发病机制、临床特征和治疗进展等做了总结。
糖尿病性心肌病的提出和证实
年，瑞典的KnudLundbaek教授首次提出了糖尿病性心肌病作为一种独立疾病的可能性。年，ShirleyRubler首次通过尸检证实糖尿病性心肌病的存在。糖尿病性心肌病是客观存在的，并不因为合并存在其他疾病而消失，其发病机制有待于进一步阐明。
糖尿病性心肌病的危险因素
糖尿病性心肌病的危险因素包括高HbA1c、高BMI、老年、伴发冠心病、视网膜病变、蛋白尿和白蛋白尿、肾病、长期使用胰岛素治疗以及糖尿病病程等。
研究显示，糖尿病患者的心衰发病率显著高于对照组，心衰是仅次于外周血管病的第二大糖尿病心血管并发症。HbA1c每升高1%，心衰的风险增加8%。血糖每升高1mmol/L，心衰住院和心血管死亡的复合终点相对风险增加9%。
糖尿病性心肌病的临床特征
心力衰竭为糖尿病心肌病的主要临床表现。糖尿病性心肌病起病隐匿，最早期的表现一般以心脏舒张功能受损为主，到后期会进展为明显的舒张性心脏功能衰竭，可伴有或不伴有心室扩大，此期一般伴随着收缩功能储备下降。
如果出现收缩性心脏功能失调，则意味着已经进入终末期。
糖尿病性心肌病的分类和机制
糖尿病性心肌病分为两类：（1）限制/HFpEF型——心肌肥大，胶原纤维沉积于心肌细胞间，横纹肌结构保存；（2）扩张/HFrEF型——心肌细胞变小且受损，出现修复性的纤维化，横纹肌结构消失。
图1糖尿病性心肌病的分类和机制
糖尿病心衰的治疗措施
糖尿病性心肌病目前尚无特效治疗方法。糖尿病心衰要从多个方面入手，整体干预。
1.控制饮食
研究显示，4个月的饮食控制后，肥胖合并2型糖尿病患者的循环糖脂异常和心肌脂肪含量改善，心室肥大和舒张功能改善。
2.体育锻炼
一项研究发现，12周运动增加了健康和糖尿病患者的EF值，但仅降低了健康人的心肌质脂含量，对糖尿病患者没有影响。
3.调节心肌代谢的药物
曲美他嗪：抑制脂肪酸氧化，促进葡萄糖利用以保证细胞内的磷酸肌酸和ATP水平，减少细胞内钙超载和自由基损伤。曲美他嗪有利于所有心衰患者，对糖尿病合并心衰患者同样有效。
辅酶Q10：改善糖尿病患者的心脏功能，降低心血管死亡率和全因死亡率。
白藜芦醇：降低血糖，改善胰岛素抵抗，改善心功能，但对心血管死亡率的作用还有待观察。
4.改善糖代谢
二甲双胍：刺激GLUT4膜转位和葡萄糖摄取，并不增加心衰患者乳酸酸中毒的发生，降低死亡率和住院率。
磺脲类药物和胰岛素：不改变死亡率。
噻唑烷二酮和胰岛素增敏剂：改善心肌对葡萄糖的摄取和心脏收缩功能，然而增加心衰（水钠潴留）。
GLP-1激动剂、DDP-4抑制剂：刺激胰岛素分泌，改善NO依赖性血管舒张，促进心肌对葡萄糖的利用，改善胰岛素抵抗，抑制氧化应激所致的心肌肥大和舒张功能不全；然而，临床试验没有得到此类药物可以改善患者心脏功能的结论。
SGLT-2抑制剂：通过抑制钠糖交换蛋白2和葡萄糖的肾吸收，减少14%的心血管一级终点（心血管死亡、心梗、卒中）；减少2型糖尿病患者38%的心血管死亡和35%的心衰住院；但可能增加泌尿生殖系统感染。
5.改善微循环
尼可地尔：通过作用于K-ATP通道扩张微血管并模拟预适应，起到心肌保护的作用，降低糖尿病患者全因死亡率和心血管死亡率。
复方丹参滴丸：扩血管的同时可提高机体抗凝和纤溶活性，抑制血小板聚集和释放前列环素类物质，抗凝和抑制血栓形成；阻断羟自由基的产生，阻止脂质过氧化。
6.抗心衰治疗
ACEI和ARB：对于LVEF＜40%的糖尿病患者，ACEI和MRA联用效果好于ARB和盐皮质激素受体拮抗剂联用。
β受体阻滞剂：应用于LVEF≤40%的2型糖尿病患者，降低死亡率和住院率；推荐美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛。
盐皮质激素拮抗剂：降低患者住院率和猝死的发生，低剂量适用于NYHAII-IV及LVEF≤35%的患者。
利尿剂：减轻呼吸困难和水肿的发生，可用于射血分数未降低的患者。
伊伐布雷定：对于心率≥70bpm、合并或不合并糖尿病患者，该药降低心血管死亡率和住院率。
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