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病例分享曹明强替格瑞洛用于高危ACS

『推荐理由』急性非ST段抬高型心梗冠脉造影提示左主干末端至前降支开口钙化伴重度狭窄，近中段斑块破裂伴重度狭窄。根据GRACE评分及造影结果，患者发生院内死亡的几率较高，应尽快进行血运重建并接受强化的抗栓治疗。但84岁的高龄，尤其要注意抗栓药物引起的出血并发症。术者采取LCX导丝保护，LM-LADcrossover的简单策略完成两处靶病变的覆盖，避免了过多的操作增加血栓风险，而围术期及长期采用阿司匹林+替格瑞洛抗血小板也并未显著增加出血风险。倍他乐克缓释片稳定控制交感活性，改善心脏重构，是药物控制LCX和RCA病变引起心肌缺血的合理选择。病史资料（女，84岁，60kg）

就诊日期：年9月。

主诉：因“间断胸痛2周”入院。

现病史：患者近2周出现无诱因间断胸痛，程度可忍受，伴后背和左上肢放射痛，无心悸、头晕、大汗，持续10余分钟到2小时不等，于外院住院治疗，查肌钙蛋白正常，给予双抗血小板、抗凝、调脂等治疗，症状仍有间断发作，7小时前曾发作上述症状，持续2小时后缓解。外院冠脉CTA提示RCA近中段中-重度狭窄，LAD近中段轻-中度狭窄，LCX近中段轻-中度狭窄，现为进一步诊治入院。

危险因素：高血压，高龄。

既往史：既往高血压病史10年。

个人史：无特殊。

体格检查：T36.9℃，P63次／分，R18次／分，BP/61mmHg。身高cm，体重60kg，BMI23.4kg/m2；神志清，精神可，平车入病房。皮肤黏膜色泽正常，浅表淋巴结未触及肿大。双下肺可闻及湿啰音，小于50%肺野，无哮鸣音。心界不大，律齐，心率63bpm，P2亢进，二尖瓣和三尖瓣区均可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。腹部饱满，无压痛，肝脏、脾脏肋下未触及，肠鸣音4次／分。双下肢无水肿。

实验室检查：肌红蛋白（急）31.7ng/ml，N端-前脑钠肽（急）pg/ml，肌钙蛋白（急）1.75ng/ml；总胆红素11μmol/L，血糖5.27mmol/L，钾3.66mmol/L，低密度胆固醇1.93mmol/L，高密度胆固醇0.94mmol/L，尿酸μmol/L，总胆固醇3.01mmol/L，肌酐80μmol/L，甘油三酯1.56mmol/L；血小板计数99×/L，血红蛋白g/L，白细胞计数4.03×/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V4-V6导联ST段压低、T波倒置。

超声心动图：LA45mm，RA35mm，EF59%，LVD50mm。

冠脉CTA：RCA近中段中－重度狭窄，LAD近中段轻－中度狭窄，LCX近中段轻－中度狭窄。

初步诊断

诊断依据：患者因“间断胸痛2周”入院，心脏CTA提示中重度狭窄，心电图有ST-T改变，肌钙蛋白阳性。

病证：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高性心肌梗死KillipⅡ级；2、高血压3级（很高危组）。

危险评估：患者高龄，长期高血压病史，且ST-T段改变，肌钙蛋白阳性，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mgqn；2）倍林达90mgpobid；3）立普妥20mgpoqn；4）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd；5）安博诺1#poqd；6）拜新同30mgpoqd。

选用替格瑞洛理由：患者为NSTEMI，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院第三天。

造影前用药：动脉内注射肝素：单位。

造影结果（一）：LM远段狭窄约60%；LAD开口重度狭窄；LAD近段可见一夹层、中段长病变，狭窄约80%。

造影结果（二）：LCX中远段长病变，狭窄约80%；RCA中段局限狭窄约50%。

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：LM远段狭窄约60%；LAD开口重度狭窄；LAD近段可见一夹层、中段长病变，狭窄约80%；LCX中远段长病变，狭窄约80%；RCA中段局限狭窄约50%。应对策略：结合造影结果与心电图改变，此次发病罪犯血管为LM-LAD，计划对LM-LAD行PCI治疗，考虑LCX开口无明显狭窄，且LCX与LAD夹角较大，拟采用单支架技术；另外LAD中段可见一夹层，易形成血栓致急性闭塞，故拟于LAD中段植入支架。

手术过程

手术时间：入院第三天。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程：分别于LCX置入BMW导丝（保护），LAD置入Runthrough导丝，TREK球囊预扩后，于LM-LAD植入EXCEL3.5×14mm药物支架一枚，重复造影，支架扩张良好，LCX开口无狭窄，血流TIMI3级；于LAD中段分别植入EXCEL3.5×18mm药物支架一枚，远端血流TIMI3级。

术后造影结果：LM-LAD开口无残余狭窄，LAD中段夹层被完全覆盖，远段血流TIMI3级。

PCI术后及随访

术后用药：1）拜阿司匹林灵mgqn；2）倍林达90mgpobid；3）立普妥20mgpoqn；4）琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd；5）安博诺1#poqd；6）拜新同30mgpoqd。

病例总结

1）根据GRACE评分及造影结果，患者发生院内死亡的几率较高，对于此类中高危患者，应该选用快速强效的抗血小板药物替格瑞洛进行治疗，并且替格瑞洛可降低患者一年的死亡率15%，不管是短期还是长期都给患者带来了更好的获益。

2）急性心肌梗死后24小时内，无禁忌证，无论是否溶栓或直接PTCA均应使用β阻滞剂。早期使用，早期获益，剂量调整应个体化。遵循指南，共识推荐。冠心病心率控制在55～60次／分，各项心血管事件发生率最低。

医师介绍

曹明强，男，医院住院医师，大学毕业于西安交通大学医学院临床七年制，心内科电生理专业，毕业论文《频发室性早搏的危险因素及评估》，毕业后医院心内科工作，于年3月至苏州大学一附院心内科。熟练掌握心内科常见疾病的机制、诊断、治疗，对危重病的救治亦有一定的经验。