今天和大家说一件小事，
和一件大事！
这件小事
今天是每周例行的科主任大查房，一位冠脉造影股动脉穿刺术后第5天的患者，在查房结束后下床活动。该患者既往有高血压病病史。活动后突感原穿刺处疼痛，张桂娟主任触诊患者穿刺部位有一小包块，听诊穿刺处有血管杂音，经我院超声科急查血管超声明确，发现并发症：假性动脉瘤。
假性动脉瘤(pseudoaneurysm，PSA)指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被动脉邻近的组织包裹而形成血肿。临床上治疗假性动脉瘤的常规方法为外科手术或超声引导下局部注射凝血酶，以及内科局部加压治疗，这三种方法，第三种最为便捷。
张桂娟主任默默地放下手中工作，用5块纱布卷成小的加压包，一动不动地按压1个多小时，这项治疗没有费用，没有创伤，患者没有任何不适。只有张桂娟主任的双手一动不动，慢慢僵硬却丝毫不减力量！
笑着让科里的其他医生该干啥干啥去，对最小的医生说：“你现在不该干这个呢，去看病人，好好学习。”
接下来咱们说一件大事
冠状动脉造影
适应症
冠状动脉造影的适应证非常宽，大数分为两大类。
（一）冠心病临床诊断不清
以诊断目的为主，包括：
1．不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病，需要按冠心病进行治疗，这种患者精神负担较重，工作和生活压力较大，经常四处就诊花费也较大，而真正是冠心病的几率并不高，对此类患者行冠状动脉造影检查，明确诊断，非常有价值。
2．不明原的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞，有时需行冠状动脉造影除外冠心病。
3．不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。
4．先心病和瓣膜病手术前，年龄＞40岁，易合并有冠状动脉的畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。
5．无症状但可疑冠心病，在高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等。或医疗保险需要。
（二）以治疗目的为主
临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造形为进一步明确冠状动脉病变的范国、程度，进而选择治疗方式，主要包括以下内容：
1．稳定性心绞痛内科治疗效果不佳，影响工作和生活。
2．不稳定性心绞痛首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影：内科药物治疗无效或症状不缓解，一般需择期造影。对于高危的不稳定性心绞痛患者，以自发性为主伴有明显心电图的S－T段改变及梗死后心绞痛，需早期行冠状动脉影。
3．急性心肌梗死患者的主要治疗措施是闭塞血管的再灌注治疗，PCI技术以其成功率高，效果确实可靠已作为急性心肌梗死再注治疗的首选方法。医院对急性心肌梗死患者应首选直接冠状动脉造影，进行PCI技术，包括冠状动脉的球扩张及支架术。
（巧了，我们心血管内一科就是有条件的！）
如果无条件开展PCI技术，对于急性心肌梗死后溶检的患者，应尽量将这种患者转入医院。心梗后静脉溶栓未再通的患者，应及时争取补救性PCI措施，静脉溶栓再通者，一旦出现梗死后心绞痛，应行冠状动脉造影评价，对于无并发症的患者，应考虑梗死后一周左右，择期行冠状动脉造影。心肌梗死患者伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对高度怀疑急性心肌梗死而不能确诊，特别是伴有完全性左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎，可直接行冠状动脉造影明确诊断。
4．无症状性冠心病其中对运动实验阳性，伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。
5．原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近段病变的可能性较大，属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要冠状动脉造影评价。
6．搭桥术后或PTCA术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。
7．外科手术前做心脏风险评估：大血管夹层、结构性心脏病等麻醉前风险评估，需要行冠状动脉造影。
禁忌症
1．未控制的严重的室性心律失常。
2．未控制的高血压。
3．未控制的心功能不全。
4．未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱。
5．发热性疾病。
6．出血性疾病。
7．造影剂过敏。
8．严重的肾功能不全。
9．急性心肌炎。
10．妊娠。
并发症
⒈假性动脉瘤指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织结构。其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。大部分直径37.5px的假性动脉瘤可自行愈合，无需特殊处理。而直径较大者可通过压迫、瘤体内凝血酶注射和外科修复等方法进行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝药物。
⒉股动静脉瘘指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合。少数情况下因动静脉瘘血流量大，可导致静脉扩张、曲张，或患者自身存在严重的股动脉远端血管狭窄，股动静脉瘘导致“窃血”现象，使下肢缺血加重。触诊皮下无血肿，听诊可闻及血管双期杂音。对未能自行愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗；或在超声引导下压迫封闭瘘管。
⒊腹膜后出血指血流经股动脉穿刺口、通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空间，可储留大量血液；腹膜后血肿起病隐匿，当有明显症状出现时，如低血压，常提示已有严重出血，如诊断处理不及时，会导致患者死亡，是与股动脉径路相关的最凶险的并发症。主要症状及体征是贫血、低血压、腹部紧张及下腹部疼痛及出汗等，确诊有赖于CT检查。治疗包括以下原则：⑴立即停用抗凝药物。⑵使用血管活性药物升压，快速补充血容量，输血、输液，输注量和速度以使血压持续稳定为目标。⑶严密监测血压、心率，定时复查血象，判断有无继续出血，并给与针对性治疗，患者应绝对卧床。⑷对不能有效止血的患者应尽早介入封堵或外科治疗。
⒋前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征前臂血肿是由于在桡动脉远离穿刺点的部位有破裂出血所致，常见的原因主要是超滑引导钢丝推送中极易进入桡动脉分支或桡侧返动脉致其破裂穿孔；或由于桡动脉痉挛，指引导管推送遇阻力时用力不慎、过大，致其破裂所致。其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。但如果桡动脉破裂穿孔大，出血量大，可导致前臂骨筋膜室综合征，是前臂血肿的极端表现。主要症状有疼痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高等。前臂血肿可使用弹力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。前臂骨筋膜室综合征应强调早诊断、早治疗。一旦确诊就要及时（6小时内）切开深筋膜，彻底减压。切口要足够大，方能彻底解除骨筋膜室内的压力。手术要保持无菌，防止感染，如有肌肉坏死应一并切除干净。
⒌颈部及纵隔血肿是经桡动脉介入治疗的特有并发症，主要原因为导丝误入颈胸部动脉小分支致其远端破裂，出血常导致颈部肿大、纵隔增宽和胸腔积血等。主要表现为相应部位疼痛、低血压等。如出血自限，预后良好。如有气管压迫，常有呼吸困难，表现凶险，应行气管插管。
⒍血管迷走反应及处理常发生于冠状动脉造影术中、术后，拔除血管鞘管、压迫止血（股动脉）或穿刺点剧烈疼痛时。主要表现为面色苍白、大汗淋漓、头晕或神志改变，严重者可以意识丧失。部分患者可感气促、心悸、极度乏力。而最重要的表现为窦性心动过缓和低血压状态。处理措施包括静脉注射阿托品、快速扩容及应用多巴胺等升压药。
⒎冠状动脉穿孔和心包填塞偶尔在有阻力情况下用力推进钢丝引起血管穿孔破裂而导致心包填塞。常表现为：精神焦虑不安、多需坐位、呼吸困难、以浅快多见，皮肤湿冷、脉压减少、血压下降、心率增快等。对于急性心包填塞有诊断价值的检查是心脏超声和冠状动脉造影。强调早诊断、早处理。总的治疗原则：迅速逆转肝素化、导丝在真腔时15-20分钟球囊封闭血管破裂口，若无效，及时带膜支架置入。如出现心包填塞，应立即心包穿刺引流、抗休克治疗或外科干预。抗休克治疗包括麻醉机吸氧、多巴胺等升压药静注及静脉补液等。
⒏重要脏器栓塞如脑栓塞、肺栓塞等。
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