理解机制是透彻疾病的第一步。
第十三届钱江国际心血管病会议（QICC）于年9月5日在杭州拉开了帷幕。在第二天的议程中，来自郑大一附院的李凌从病理生理机制和心肌病角度入手，对心肌病冠脉微血管功能障碍进行了深入探讨，为与会同道带来了精彩的学术盛宴。
李凌，国家二级教授,主任医师,心内科主任,心导管室主任，郑大一附院卫生部介入培训基地主任，内科医学部副主任,博士、硕士研究生导师。学术兼职：中华医学会心血管病分会委员、中国医师协会心血管分会常务委员、医院学会心血管循证与精准医学专业委员会委员、中华医学会河南省分会副主任委员、《郑州大学学报（医学版）》编委、《中国心血管病研究》杂志编委。
01
什么是冠脉微血管功能障碍？
冠脉微循环功能障碍（CMD）指冠状动脉小的阻力血管（＜-μm）的功能异常，包括扩张功能受损和不能被冠脉病变解释的心肌低灌注。CMD在临床十分常见，在高血压、冠心病及糖尿病患者中尤为多见。
图1：冠脉循环与微循环系统关系
冠脉微循环主要由主动脉近端血压以及毛细血管远端血压决定，同时受神经体液因素以及心脏代谢因素影响。冠脉微循环病变的病理生理机制可归纳为以下几点：
结构改变（痉挛、血栓栓塞、PCI后为血栓生成、心肌重构肥厚导致的血管阻塞）；
血管功能障碍（心肌间动脉、内皮和平滑肌细胞、自主神经系统异常）；
血管外改变（舒张期充盈时间缩短、心脏代谢增强以及压力因素导致低灌注）；
生理性退化（老龄患者出现了血管纤维化、细胞外基质重构、心肌间脂肪浸润）；
心脏移植后免疫介导的血管异常。临床上，CMD可分为无结构性心脏病的微循环障碍、心肌病时的微循环障碍、阻塞性冠心病合并的微循环障碍以及冠状动脉介入治疗及心脏搭桥术后的微循环障碍。
02
心肌病与CMD：相辅相成，相互成就
扩张性心肌病、肥厚性心肌病和限制性心肌病均存在冠脉微循环功能改变。在微循环损伤的基础上，心脏会随着时间的推移由功能性改变会逐渐发展成为不可逆的心肌结构改变。
肥厚性心肌病具有不同临床表现，患者可表现为无临床症状到心源性猝死程序中的任意环节。以CMD角度观察肥厚性心肌病时可以发现：
心肌肥厚和血管重构会导致毛细血管密度减少和血管阻力增加，左心室压力增加和舒张功能障碍可共同导致流出道梗阻并直接增加血管压力。以上两机制可共同导致病情恶化，并继续促进微血管功能障碍。
高血压心脏病是肥厚性心肌病中的特殊类型，典型表现为左心室肥厚致心肌缺血和收缩舒张功能障碍，可表现为心律失常和有症状的心力衰竭。在高血压心脏病的血管改变中，常可发现大动脉僵硬度增加和小动脉重构以及微血管密度降低，尤以动脉中层和血管周围胶原纤维增多最为明显。
此外，神经体液因素也扮演了重要角色，内皮依赖的血管舒张反应严重受损且肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）介导的心肌重构进一步促进了心肌重构。除了阻力血管结构重塑、毛细血管网总面积减少及内皮功能受损的冠脉机制外，阻力小动脉血管外压由于舒张期心肌张力增大而进一步升高，微循环受损水平继而上升。此时若采用RAAS抑制剂可在降压的同时逆转心肌重构，从而改善患者远期预后。
扩张性心肌病在大体形态上表现为心脏重量增加和几何形态异常改变（室壁正常或相对扩张的左心室腔变薄）；在组织学上主要表现为心肌细胞增生、细胞丢失和间质纤维化。随着疾病进展，患者冠脉微循环可能出现血栓造成微血管栓塞或心肌缺血。
限制性心肌病的典型表现为心室充盈受损和舒张性心衰，由于心室广泛存在的舒张受限，舒张压继而增高使微静脉长期处于缺血状态。造影可发现患者血管僵硬度增加，尤以心内膜下和乳头肌血管受累严重。
除此之外，随着糖尿病患病率逐年升高，糖尿病心肌病也逐渐流行。以往认为糖尿病引起的心脏病主要与大血管并发症有关，但微血管异常与心脏结构功能改变也是糖尿病心肌病的重要环节。其中：内皮功能障碍、激素产生/释放改变、平滑肌细胞代谢改变占据了重要地位，并促进糖尿病心肌病的发展。以上因素可单独/联合作用引起氧化应激以及细胞信号和基因转录变化，导致冠脉收缩也结构重塑。另外，糖尿病本身引起的代谢异常和神经体液系统改变也可破坏血管稳态。
通过李凌教授深刻的学术分享，与会者均表示对心肌病CMD有了更深刻的理解，也认识到了相同病理机制导致多种疾病的深层原因。理解机制是透彻疾病的第一步，更是疾病治疗的重中之重，改善并解决CMD将有望为心肌病治疗探索提供新思路。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：一条锦鲤
责任编辑：董小雯
版权申明
本文原创如需转载请联系授权
-End-
看过，请点这里
↓↓↓↓
联系电话：