临床类实践技能病例分析之高血压
男性，65岁。头晕、头痛6年，气短3年，加重1周。
患者6年前工作劳累时间段出现头晕、头痛，曾测血压最高值为/90mmHg，不规律服降压药治疗。3年前上3层楼时开始出现气短，休息后可缓解。1周上1层楼即出现气短、乏力，且伴双下肢水肿，无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、胸痛，无腹胀、腹痛。起病以来睡眠和食欲欠佳，大便正常，尿量减少。无糖尿病和慢性肝病病史。吸烟30年，10支/日，不饮酒。家族史无特殊。
查体：T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP/80mmHg。自动体位，慢性病容，口唇无发绀。颈静脉明显充盈。双肺底可闻及少许湿性啰音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外侧1.5cm处，心率次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝肋下4cm，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷水肿。无异常血管征。
胸部X线片：心影增大。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准（总分22分）
1.初步诊断（4分）
高血压2级，很高危（2.5分），心脏扩大（0.5分），心功能Ⅲ级（NYHA分级）（1分）。
2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（5分）
①老年男性，慢性病史，有吸烟史（1分）。
②头晕、头痛，活动后气短。血压最高/90mmHg（l分）。
③查体：颈静脉明显充盈，双肺底可闻及少许湿性啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿（1分）。
④胸部X线片提示心影增大（1分）。
⑤体力活动明显受限，一般活动即可引起气短、乏力，提示心功能1级（1分）。
3.鉴别诊断（4分）
①冠心病（1分）；②扩张型心肌病（1分）。
③心脏瓣膜病（1分）；④脑血管病（1分）。
4.进一步检查（5分）
①心电图、超声心动图检查（15分）；②BNP或NT-proBNP（l分）。
③血、尿常规，血电解质，肝肾功能，血脂，血糖检查（15分）；④头颅CT及眼底检查（1分）。
5.治疗原则（4分）
①低钠盐、低脂饮食，限制体力活动，戒烟（1分）。
②改善心功能（如使用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、必要时正性肌力药等）（2分）。
③长期药物降压治疗（1分）。
知识点链接之高血压
（1）诊断公式
高血压=头晕心悸+收缩压mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
（2）高血压分级
类别（血压mmHg）收缩压舒张压类别收缩压舒张压
正常血压正常高值～～89
高血压1级（轻度）～～99高血压2级（中度）～～
高血压3级（重度）≥≥单纯收缩期高血压≥90
（3）用于危险度分层的心血管危险因素①高血压（1～3级）；②年龄：男55岁，女65岁；③吸烟；④糖耐量受损和（或）空腹血糖受损；⑤血脂异常：TC≥57mmol/L、LDL-C33mmol/L或HDL-C10mmol/L；⑥心血管病家族史：一级亲属发病年龄男55岁，女65岁；⑦腹型肥胖：男性腰围≥90cm、女性≥85cm，或体重指数（BMI）≥28kg/m2；⑧血同型半胱氨酸升高≥10μmol/L。
（4）用于危险度分层的靶器官损害①心电图或超声心动图提示左心室肥厚；②颈动脉超声示动脉粥样斑块或内膜中层厚度（IMT）≥09mm；③颈股动脉PWV≥12m/s；④ABI09；⑤血肌酐轻度升高（男～μmol/L，女～μmol/L）；⑥尿微量白蛋白30～mg/24h，或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g。
（5）用于危险度分层的并发症①脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA；②心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、慢性心衰；③肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损（血肌酐男≥μmol/L、女≥μmol/L，尿蛋白≥mg/24h）；④周围血管病；⑤视网膜病变：出血、渗出、视盘水肿；⑥糖尿病。
（6）高血压心血管危险度分层标准以下为9版内科学分层标准
其他危险因素和病史高血压1级高血压2级高血压3级
无其他危险因素低危中危高危
1～2个其他危险因素中危中危很高危
≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危
临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危
注意：①高血压的诊断比较简单，但还应写出分级及分层，否则会丢分，因此，应牢记分级分层标准。
②若以收缩压和舒张压为标准，分属不同级别，则应诊断为高级别。如血压/95mmHg，若以收缩压为标准应为高血压2级，若以舒张压为标准应为高血压1级，此时应诊断为高血压2级。
③有些试题同时给出了既往最高血压值及入院时血压值，高血压分级应以其最大值作为判断依据。
④高血压危险度分层最常考的危险因素为年龄、血糖、血脂及靶器官损害，这些指标应牢记。
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