长期临床工作积累的经验和临床试验提供的证据表明，心衰患者如能按下列先后次序和步骤使用药物，可以提高疗效：第1步利尿剂，第2步ACEI或β受体阻滞剂，第3步联合应用ACEI和β受体阻滞剂，第4步加用其他药物，如地高辛、醛固酮受体拮抗剂或ARB。ACEI加用β受体阻滞剂是“黄金搭档”心衰的现代药物治疗已从既往的强心、利尿和扩血管以改善血液动力学状态转变至主要采用神经内分泌抑制剂及其联合应用。联合应用可更好地阻断RAAS和交感神经系统的过度兴奋。联合应用的首选方案是ACEI加β受体阻滞剂。这两种药物均可降低慢性心衰的全因死亡率，两药的联合可发挥协同作用，进一步改善患者的预后，称为“黄金搭档”。RAAS阻滞剂的合用应有所为、有所不为现有的临床证据表明，3种RAAS阻滞剂ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂不能一起合用，这样做患者不能获益，反而增加发生肾功能异常、高钾血症、低血压等风险。两药的联合则推荐ACEI加醛固酮受体拮抗剂，或ARB加醛固酮受体拮抗剂，至于ACEI加ARB的合用，如前所述也是可以的，但应慎用。ARB治疗心衰的效果与ACEI相当，一般仍首先推荐应用ACEI，在不能耐受时改用ARB。应肯定ACEI是心衰治疗的基石，其改善预后的疗效自20世纪80年代起已经许多大样本临床研究证实。但也应看到，近10年，RAAS阻滞剂治疗心衰的研究，基本均应用ARB，且也大都证实其改善预后的疗效，还具有不良反应少、依从性佳的优点。综合这方面的大量研究，对于ARB治疗心衰可以归纳为以下基本观点：①ARB不劣于ACEI；②ARB可以在ACEI基础上加用；③ARB、ACEI和β受体阻滞剂可以合用；④ARB可以替代ACEI作为一线治疗，但适用于轻中度心衰和左室射血分数降低的患者，尤其是存在其他适应证并已经服用ARB的患者。作者：南京医院黄峻排版：刘清华村医之家
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