肥厚型梗阻性心肌病患者（HOCM）麻醉总原则
肥厚型梗阻性心肌病患者麻醉处理关健在于减轻左室流出道梗阻、减小压差,。如何避免加重流出道梗阻的因素,乃是麻醉处理的关键,凡是增加心肌收力、降低后负荷及前负荷的各种因素均可加重梗阻,反之,可减轻梗阻。
麻醉方法选择
此病原则上选择全身麻醉,硬膜外麻醉虽然有抑制儿茶酚胺分泌的优点,但它可扩张外周血管,降低心脏的前后负荷,可加重左室流出道梗阻应慎用于本病患者,必要时可在严密血流动力学监测条件下用于下腹部下肢手术,无论采用何种麻酵方法,均应保证良好的麻醉效果,避免疼痛及缺氧、二氧化碳蓄等应激因素。
肥厚型梗阻性心肌病患者术前评估与用药
1.HOCM患者术前评估
术前应充分认识到HOCM有着独特的病理改变,它的循环管理不同于其它心脏疾病,本病心力衰竭又称舒张不全性心衰,其左心室心肌收缩功能多属正常或比正常人增加,故不宜使用增加心肌收缩力的药物。术前应对心功能进行详细评估,HOCM麻醉手术十分危险,术前常规行超声心动图检查以评估心功能状况。
2.HOCM患者术前用药
对于HOCM的患者术前用药研究甚少,适当的镇静和抗胆碱药物的应用对患者是有好处的,阿托品加快心率导致心输出量减少,加重左室流出道梗阻,可不用阿托品或选用东菪碱或长托宁,术前麻醉医生应该需充分了解病情,给予适量的受体阻滞剂或钙离子通道阻滑剂,以缓解内源性和外源性儿茶酚酸所引起的左室流出道阻塞。
3.麻醉诱导
全身麻醉宜选择对循环影响轻微的药物,诱导前应减轻病人恐惧和交感神经兴奋,力求做到诱导期循环平稳,同时要保持适当的前后负荷和控制心率,王古岩,李立环等认为全麻诱导原则首先以适当的麻醉深度制心肌收缩力,避免应激反应,此类患者的左心室收缩功能多较正常人强,收缩期心室强烈收缩常使心室腔闭合,射血分数升高,对麻醉药及B受体阻滞药,钙通道阻滞药的耐受较强,麻醉诱导用药必须个体化衡量,缓慢诱导至适度麻酵深度,避免插管应激反
应:如果患者处于浅麻醉状态,应激使心肌收缩力增强,则势必加重流出道梗阻发生循环意外,张秀华洪溪叶铁虎等认为诱导可用苯二氦卓类、依托醚脂或丙泊酚,以及挥发性吸入麻醉药及芬太尼,选用丙泊酚抑制心肌收缩力,减慢心率，挥发性吸入麻醉药七氟醚对循环系统有轻度抑制作用,且与剂量相关,但可使各种血流动力学参数保持在稳定水平,是一种保持循环稳定和易于调节的麻醉药。大剂量芬太尼抑制插管反应,非去极化肌松剂对循环影响轻微,但不宜选用潘库溴铵，因其可增加心率和心肌收缩力；氯胺酮增加心肌收缩力而加重梗阻,不宜使用。
4.麻醉维持
关于麻醉管理的重点,郑利民等认为麻醉中血流动力学管理的要点是:适当降低心肌收缩力,增加心脏前负荷及后负荷,Ahmeda等认为要维持充足的前、后负荷,防止心律失常及减少流出道梗阻。
维持适当前、后负荷,避免使用血管扩张药,洋地黄、B受体兴奋剂、心动过速、早搏等均可降低心脏前负荷,可使用B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及挥发性吸入麻醉药等。术中应加强液体管理,循环血容量增加及偏慢的心率可增加心脏前负荷,减轻左室流出道梗阻。前负荷下降可缩小左室腔容积而加重流出道梗阻,后负荷降低不仅可反射性地增强心肌收缩力,而且增大左室主动脉之间的压力阶差,也加重流出道梗阻,而且长期高血压患者机体器官不能耐受过低血压,因此必须维持较高的前负荷和后负荷。Ahmeda等报道一例60岁HOCM女性乳癌患者行乳癌根治术采用静脉输液使中心静脉压保持在12-13cmH2O,保证充分的前负荷,维持最佳的心输出量,以避免血容量不足低血压导致过度的心肌收缩。
维持的窦性心律，HOCM患者左心室舒张功能障碍,心室充盈75%与心房收缩有关,窦性心律丧失可使心室充盈减少,可促发充血性心衰的发生与发展,心动过速是不仅可以加重流出道梗阻,而且它主要缩短心室舒张时间,亦可引起充血性心衰。因此,本病患者防止心律失常、维持窦性心律非常重要。如出现影响血流动力学的异位心律,需积极治疗以恢复窦性心律,保持房室顺序传导,保证心室舒张期充分充盈。室性与室上性心律失常可用异搏定及胺碘酮，对新发生的房颤亦可采用同步直流电复律,若不能转窦性心律。
王古岩,李立环等川认为此类患者的满意心率应维持在术前或略低于术前安静时的水平,心率增快加重肥厚心肌需要性缺氧进一步加剧原已存在的氧供需之间的矛盾,同时舒张期缩短,心室充盈减少,加重流出道梗阻。一旦出现心率增快必须立刻治疗,可先加深麻醉,另外可选用美托洛尔、艾司洛尔或维拉帕米。对于慢于60次分的性心率,只要血压稳定,无需处理,对于偶发室早,无需处理。
维持满意的血压,避免使用增强心肌收缩力的药物及突然加重机体负荷的因素。张秀华、洪溪、叶铁虎等口认为对HOCM病人术中使用血管活性药,必须持特别慎重的态度,由于多数血管活性药可增强心肌收缩力,或降低外周血管阻力,由此均可加重肥厚梗阻性心肌病病人的左室流出道梗阻,促使病情恶化甚至猝死。此类患者如出现低血压,除适当增快输液以增加循环容量外,可考虑使用a肾上腺素能受体激动药(如去氧肾上腺素),以升高血压并减低左室流出道压力,提高血压的同时可消除或减少左心室于主动脉之间的压力阶差而明显缓解流出道的梗阻,但一般不应使用B肾上腺素能受体激动药(如异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等)因为这些药均增加心肌收缩力和增加心率,可加重流出道梗阻。而李立环等认为此类患者对麻酵的耐受力较强,一般不会因循环抑制发生低血压,如出现低血压,应首先补足血容量,无效时可用a兴奋药增强外周阻力,小量去氧肾或甲氧胺即可奏效。
此类患者一旦出现高血压时,可透增加吸入麻醉药浓度或静脉给予芬太尼等阿片类药物以加深麻醉和降低血压,血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油都可降低全身血管阻力,增加左室流出道梗阻面致严重低血压,因此应避免使用。
5.术后管理
避免术后应激反应导致患者心率增快，可以术后早期拔出气管导管换成喉罩，充分镇痛至患者平稳苏醒，拔出喉罩。
肥厚型梗阻性心肌病患者的硬膜外麻醉
以往认为HOCM患者麻醉方式应选择全麻插管,而硬膜外麻醉为相对禁忌。而近年来陆续有将硬膜外麻醉安全地应用于肥厚性心肌病患者的报词,但强调手术中必须监测中心静脉(CVP)及有创动脉血压，以便能迅速而准确地调整心脏前、后负荷,保证血容量在一最佳水平以及血压平稳,且应控制麻酵平面不超过T6,以免阻滞心交感神经。
HOCM病人的麻醉风险很大,需要术中严密监测,术中常规监测心电图,血压,血氧饱和度,呼气末二氧化碳浓度,体温,有创性监测如桡动脉穿刺直接测压和中心静脉穿刺测压可及时了解患者血压,指导输血输液以及使用血管活性药中心静脉压(CVP)监测对左室舒张末压(LVEDP)的判断意义不大,但其动态变化对血容量的估计仍有意义。肺小动脉楔压(PcwP)也不能正确反映此类患者的LVEDP,但优于CVP。食道超声心动图可评价心室的收缩和舒张功能,需膜的形态和功能,左室流出道的疏通效果及SAM征得改善程度等,立即做出麻醉评估并给以药物处理,对醉处理有较大的指导意义。
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