β受体阻滞剂在急性心梗中的长短期获益已经被多项研究证实，其中在我国进行的COMMIT/CCS-2研究对我国医师应用β受体阻滞剂产生了深远的影响。那么临床试验对指南制定和临床实践有着怎样的影响？《门诊》杂志特邀中医院唐熠达教授对COMMIT/CCS-2研究结果进行深度分析，探讨临床试验结果与具体临床实践之间的关系。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
COMMIT/CCS-2研究呈现为阴性结果，该结果增加了很多医师在临床中应用β受体阻滞剂的顾虑，请您分析下有哪些原因造成了阴性结果的出现？
唐熠达教授
首先我们来看一下COMMIT/CCS-2研究结果：主要复合终点（总死亡率、梗塞再发、心跳骤停，包括心室震颤）及全因死亡率两组没有明显差异。单纯看主要终点的研究结果不能说明美托洛尔会增加心血管事件风险，而临床医师的顾虑主要来自于次要终点中的心原性休克：美托洛尔的心原性休克发生率显著高于安慰剂组，主要发作于第0～1天之内。如果说美托洛尔造成更差的结果，那么在之后的过程中两组的主要复合终点会逐渐拉开差距。但其结果显示，主要复合终点发生率安慰剂组（9.9％）与美托洛尔组（9.4％）无明显差异，甚至可以发现美托洛尔组有减少趋势。在试验流程中，美托洛尔组第1天连续3次静脉注射美托洛尔后，改为口服美托洛尔片50mg，并在随后每6h给药1次；48h内转换为口服琥珀酸美托洛尔缓释片mg，持续4周（或至出院或死亡）。产生这个结果的原因可能在于静脉制剂的使用时机和剂量，此外还纳入了4.7％重度心功能不全的高危患者。在次要终点中，美托洛尔减少梗塞再发风险18％和室颤风险17％。综合以上结果，提示我们在应用β受体阻滞剂时应仔细鉴别患者状况，是否能够使用β受体阻滞剂，掌握好适应证与禁忌证，而不是因此否认β受体阻滞剂的作用。
《门诊》
COMMIT/CCS-2研究则采用先静脉制剂然后口服短效制剂，再转为长效制剂的方案；目前指南中推荐对急性心梗患者早期应用β受体阻滞剂短效制剂，然后逐步转换为长效制剂。请您谈谈临床研究对指南和临床应用有怎样的影响？
唐熠达教授
COMMIT/CCS-2研究是为数不多的在我国进行的关于美托洛尔的大型临床对照试验，在此之前，许多医师认为急性心梗早期不能应用β受体阻滞剂；在此之后，急性心梗中能够应用β受体阻滞剂或者说早期应用β受体阻滞剂已经是共识，但其中的关键所在是应该如何去用。在急性心梗早期，容易出现心脏电生理不稳定或电风暴，其原因是交感神经的过度激活，β受体阻滞剂是通过抑制交感神经，减少恶性心律失常发生。目前的指南也是依据COMMIT/CCS-2的方案，临床中多采用口服美托洛尔剂型，首先由短效制剂开始，逐步转换为长效制剂。一般来说，由于考虑急性心梗早期不能准确判断是否存在心功能不全，采取初始服用起效快但代谢同样迅速的短效制剂进行滴定，在患者状态稳定后换为血药浓度更加平稳的长效缓释制剂。
《门诊》
ChinaPEACE研究显示，我国β受体阻滞剂使用的剂量仍在较低水平。COMMIT/CCS-2研究显示，90％的中国患者都能耐受美托洛尔mg，中国人群对β受体阻滞剂具有良好耐受性。两个研究所产生的差距从某种程度可以说是临床实际与循证试验的差距。请您谈谈如何缩小这种差距，完成循证结果到临床实践的转换？
唐熠达教授
这说明了合理诠释临床试验结果的重要性，由于对结果解读的偏差或不完全，造成了医师在临床中不必要的顾虑。为什么COMMIT/CCS-2研究存在负面评价，是因为第一天心原性休克风险发生率高。高风险背后的原因是什么，与试验最终结果之间有什么关联？从试验设计及研究结果整体分析，尽管第一天心原性休克风险高，但美托洛尔的获益却在之后逐步显现，因为静脉制剂使用后改为口服制剂，口服缓效制剂的获益明确；其次，同样是次要终点，再次心梗和房颤发生率是降低的。房颤发生率低说明美托洛尔有效稳定了心脏电生理，抑制了交感兴奋；再梗风险低则说明有效改善了心肌缺血。COMMIT/CCS-2研究共纳入4万多例患者，为指导临床应用美托洛尔提供了坚实的证据。因此，个人偏向正面评价COMMIT/CCS-2研究。这也说明了对临床试验结果的解读需要大家共同进行分析、讨论，阐述各自理由，才能让我们在临床中更加熟悉药物应如何使用。
医师简介
唐熠达中医院主任医师、教授
中医院内科管委会主任，56A病区主任，伦理委员会副主任，博士生导师。长期致力于冠心病的诊断、介入和药物治疗、心血管急危重症的诊治，积累了丰富的临床经验，目前主要从事冠心病患者优化抗血小板治疗策略研究，甲状腺功能异常与心血管疾病诊疗策略研究。扩展阅读持续性单形性室速的诊断：
心电图诊断SMVT的关键在于明确患者是否患有结构性心脏病。12导联心电图有助于对室速进行确定性诊断，提供关于室速发生机制的重要信息,辅助判断是否存在结构性心脏病,以及提示室速的可能起源部位等，这对于计划接受导管消融治疗的患者尤其重要。所有持续性室速患者均应记录静息状态下的12导联心电图,心电图中出现异常Q波或存在碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病变。
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