叶锋，医院心电图主管技师，心电图室主任，84年参加工作，84~9O年在药房工作，90年至今心电图室工作。
少见的1例心尖肥厚型心肌病致巨大倒置T波
来源：温州市医院心电图室叶锋
患者，男，62岁，教师查体，心电图如下：
心电图示：窦性心律，P-R间期0.12S，QRS时限0.10S，Q-T间期0.45S，QRS波群Rv5=2.6mv，Rv5+Sv1=4.4mv，ST段：I、II、AVL、AVF压低0.05MV，T波：I、II、III、AVL、AVF倒置，STv3-v6压低0.2~0.5MV,TV2~TV6倒置明显，TV4＞TV3＞TV5、TV4深达2.1MV。
心电图诊断：1.窦性心律2.左心室肥大3.T波深倒置符合心尖肥厚型心肌病。
此例病人曾于15年前，体检发现为ST-T重度异常--T波深倒置，医院均诊断为亚急性心内膜心肌梗死，其心肌酶谱正常，电解质正常。于年8月，为进一步描述左室形态学特征对患者进行了心脏核磁检查，结果示：心尖肥厚（28.5mm）左心室腔变形缩小，呈黑桃A型，流出道狭窄，确诊为心尖肥厚型心肌病。
诊治思维:本病临床表现与冠心病相似，常常误诊，应与冠心病等疾患相鉴别。
冠心病：
*多系高脂血症、高血压、吸烟、肥胖、年龄、性别、饮食、遗传等引起
*分型：无症状性冠心病、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病
*心电：
1.ST段压低、T波倒置--前提排除其他原因引起的---可诊断无症状型冠心病。
2.负荷试验：诊断早期冠心病的主要方法，2.4.6.8min记录ST段压低＞=0.1mv持续2min为阳性；静息心电ST有水平型或下斜型下移0.1mv，如ST恢复或抬高考虑变异心绞痛；动态心电ST下斜下移＞=0.1mv持续＞1min或间隔＞=1min、ST下移2mm、总缺血时间大于=60min/24h、缺血发作＞=6次/24h可参考。
3.心梗参考价值较高，多有q、ST弓背抬高、发作期多存在演变、静息期有陈旧梗图形。
4.缺血性心肌病型冠心病---心脏增大（以左室为主后期心脏向两侧扩大与原发性扩张性心肌病相似、鉴别困难）、心力衰竭、心律失常（多样化：af、pac、sss、avb、svt等）---依赖心超、x线、放射核素检查、选择性冠状动脉造影可助确诊；须排除或考虑心肌炎、高血压心脏病、克山病及内分泌病引起的心脏病等--一旦出现心衰和严重心律失常提示预后差，左心室射血分数EF值越低预后越差。
5.猝死型冠心病---世界卫生组织称其为原发性心脏骤停型心脏病---在冠脉硬化基础上发生冠脉痉挛或微小血管栓塞导致心肌急性缺血、造成局部电生理紊乱，引起严重的短暂的心律失常---心电QTC延长、频发室早呈多源、多形、频发、心脏增大、左室功能减退、心室晚电位VLP检查阳性----本须与epsilon波鉴别、后者多发生室速、室壁运动欠协调、室壁变薄、变形。多在V1V2导联QRS＞ms其宽度均大于I、V6导联其半数患者T波倒置，倒置程度和范围与右心室增大呈正比。
根据肥厚性心肌病的特征性体征及典型的超声图像可以诊断，必要时作左室造影才能明确诊断。本病在国内发病率较高，其诊断价值利于临床工作的进步一开展，目前尚需鉴别的疾病还有：心肌致密化不全、淀粉样变性心肌病、Takotsubo心肌病、左室假性室壁瘤、主动脉瓣狭窄并发心肌梗死、代谢性疾病、先天家族性肺动脉高压、陈旧梗、克山病、高血压心脏病等。
知识点：
心尖肥厚型心肌病是原发性肥厚型心肌病的一种特殊类型。最早由日本学者于年首先报道。其特征是以心尖部室间隔肥厚为主的肥厚型心肌病。而且病人有特征性的心电图、超声学和X线心血管造影改变，遂命名为心尖肥厚型心肌病。其病因不明，可能与高血压、剧烈运动和遗传因素有关。心肌肥厚型心肌病临床症状常无特殊表现，肥心心电特征三要素：*病理性q波*发生率20---50%*假性梗死图形；肥厚型心肌病的分类与T波关系：1.心尖肥厚、游离壁肥厚及全心肥厚2.心尖肥厚--T波倒置v1--v3，肢导T倒置（少数心尖肥厚患者常有巨大倒置T波累及范围较广泛V2--V6，此病例在列）3.游离壁肥厚---T倒置见于肢导4.全心肥厚----T倒置广泛,心电图上巨大倒置T波是诊断本病的主要线索和诊断依据,很容易造成误诊。故在临床工作中，尤其是急诊入院的病人，发现心电图中胸导联T波深尖倒置时应做好鉴别诊断。
电子版整理者李士超
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