这是一位48岁的女性，因为最近1个月出现胸闷来诊。患者近1个月来常于夜间睡觉时发作胸闷，每次可持续1小时左右，日间活动正常，也没有不适。既往身体健康，没有高血压、糖尿病的病史。测血压/80mmHg，果然不高；心率76次/分，心律齐，心音也挺正常。那就检查一下吧。常规的，做心电图、心脏超声、颈动脉超声。粗看一下有没有心肌缺血、心脏结构以及心功能、动脉硬化的改变。初查结果回报，都有些异常。心电图，在胸前导联V3～V6上出现了“T波倒置”，这是反映左心室的导联。心脏超声，心肌肥厚了。心室间隔13mm，左心室后壁11mm，正常可是10mm以下呢；左心房前后径39mm，也显得大了些。心脏的收缩功能正常，左心室射血分数（LVEF）是57%，在50%以上，可是舒张功能减低了。这也可以理解，厚的、硬的胶皮气球吹起来费劲儿，心肌肥厚了，舒张功能减低也有这样的道理。颈动脉超声还不错，动脉的内中膜没有增厚，也没有斑块，只是右锁骨下动脉起始的部位有个小斑块（这个部位血管容易受到血流冲击，容易损坏、长斑块）。所以，考虑患者动脉粥样硬化不严重。那么，夜里发作的胸闷、心电图T波倒置是心肌缺血吗？日间活动时没有发作，胸闷与劳力负荷无关，不支持是冠状动脉粥样硬化狭窄所致的心肌缺血，颈动脉超声的结果也支持这一点。每次发作时间要持续1小时左右，不支持是心绞痛发作，因为心绞痛发作不会超过半小时的。可是，心电图出现了“T波改变”，就是缺血吗？心电图T波改变，是心肌电活动的改变，缺血可以改变，其他原因也可以改变，比如，心肌肥厚。恰好，这位患者就心肌肥厚了，而且，检查时患者并没有不适。因此，这个T波倒置改变可能与心室肥厚有关。左心室肥厚时心电图可以出现ST段、T波改变，医学上称为“左心室肥厚劳损”改变。当然，这种心电图的ST-T改变也是有些特征的。心肌肥厚的患者心脏舒张功能减低，心脏回流受阻，也是可以有胸闷气短发作的。可是，夜间发作的胸闷还有其他原因吗？比如冠状动脉痉挛引起的缺血发作也多在夜间，虽然发作时间过长不支持，也需要进一步检查排除。还有，心室肥厚是什么原因？是原来就有心肌病？有一种心肌病叫做肥厚性心肌病。还是有其他可以引起心肌肥厚的疾病？比如，高血压。可是，患者医院测的血压都是正常的。做动态心电图和动态血压监测。动态血压监测发现了夜间高血压！动态心电图除了还有T波倒置的改变外，没有更多异常发现，可是动态血压就有问题了。动态血压监测显示，24小时的平均血压正常，日间的平均血压也正常，可是夜间的平均血压明显增高了。本该夜间下降10%到20%的血压，升高反超日间，夜间血压下降率都是负值，收缩压-7.2%、舒张压-12.2%，也就是收缩压、舒张压分别升高了7.2%和12.2%，妥妥的“反勺型”高血压。而且高血压的负荷也明显增加，日间收缩压、舒张压负荷分别为27.3%、22.7%，夜间可是高到了收缩压、舒张压都是95.7%。说明什么，说明夜间几乎每次测量的血压值都高了。患者动态血压监测，夜间血压诊室血压正常，动态血压监测是高血压，患者是隐匿性高血压。隐匿性高血压，就是诊室测血压正常，动态血压监测或者家庭自测血压发现的高血压。无论是日间高、还是夜间高、或者24小时平均血压高都算。这样的高血压，偶测血压不容易发现，可是高血压对身体脏器的损害是一样的。而且反勺型的高血压，提示靶器官损害更加严重。就像这位患者，没发现高血压，心脏就已经肥厚、心房开始扩大了。因此，诊室血压正常也不能排除高血压。要知道，有一种高血压叫做隐匿性高血压。这也是做动态血压监测的好处，鉴别白大衣性高血压，检出隐匿性高血压。已经有靶器官损害的高血压，夜间90%以上高血压负荷，需要降压治疗，先给予患者缬沙坦80mg，晚间服。可是，夜间升高的血压、反勺型的高血压又是什么原因呢？相信很多读者也想到了，要查一下睡眠呼吸，发现“反勺型”的高血压，一定不要放过这个继发性高血压的病因。#涨点心知识#
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