肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophicobstructivecardiomyopathy,HOCM）是肥厚型心肌病的一种，因为肥厚室间隔造成心室梗阻而得名。目前尚无理想的治疗措施，药物治疗为首选。但部分HOCM患者药物治疗效果不佳或不能耐受，这部分患者需要借助非药物治疗方法。经皮穿刺腔内间隔心肌消融术（PTSMA）是一种介入治疗手段，其原理是通过导管注入无水酒精，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善HOCM患者的症状。
一一、PTSMA的发展及应用
二二、PTSMA的疗效及安全性评价
国外自年起开始进行PTSMA的疗效及安全性观察，长期随访及荟萃分析，至年共有德国Seggewiss等多个报道。观察例数最少为12例，最多为例，随访时间为3个月至10年不等，均发现术后左室流出道压力阶差（LVOTG）持续下降，肥厚室间隔变薄，症状及心功能改善，运动耐力提高，是药物治疗难以改善症状的HOCM患者的一种有效治疗方法。国内的现有资料也显示PTSMA是一种非药物治疗HOCM有效安全的方法，与外科手术相比，两种方法的死亡率与症状改善程度无明显差异。
三三、PTSMA的适应证及禁忌证
11.PTSMA适应证：
（1）临床症状
①患者有明显临床症状，且乏力、心绞痛、劳累性气短、晕厥等进行性加重，充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用；
②外科间隔心肌切除失败或PTSMA术后复发；
③不接受外科手术或外科手术高危患者。
⑵
（2）有创左心室流出道压力阶差
①静息LVOTG≧50mmHg；
②和/或激发LVOTG≧70mmHg；
③有晕厥可除外其它原因者，LVOTG可适当放宽。
⑶
（3）超声心动图
①①超声心动图证实符合HOCM诊断标准，梗阻位于室间隔基底段，并有与SAM征相关的左心室流出道梗阻，心肌声学造影确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌；
隔②室间隔厚度≧15mm。
室
（（4）冠状动脉造影间隔支动脉适于行PTSMA
掌掌握好适应证是规范开展PTSMA的关键
2.PTSMA禁忌证：
⑴（1）肥厚型非梗阻性心肌病；
⑵（2）合并需同时进行心脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等；
⑶（3）室间隔弥漫性明显增厚；
⑷（4）终末期心力衰竭。
年龄虽无限制，但原则上对年幼及高龄患者应慎重，权衡于利弊后决定是否进行PTSMA治疗。由于PTSMA术后右束支传导阻滞发生率高，术前已存在完全性左束支传导阻滞者多数会面临三度AVB并发症，需置入永久性心脏起搏器。
四四、PTSMA的操作
五五、PTSMA的并发症及处理
PTSMA围手术期死亡率为1.0%～1.4%，死因多为酒精溢漏、前降支夹层、急性乳头肌功能不全、顽固性心室颤动、心包填塞、肺栓塞、泵衰竭及心脏传导阻滞。远期死亡率约为0.5%，死因为猝死、肺栓塞、心力衰竭及非心原性死亡。围手术期并发症主要有3类：（1）心律失常：包括需置入永久性起搏器的传导阻滞（8.3%）、左束支传导阻滞（6%）、右束支传导阻滞（46%）、心室颤动（2.2%）。（2）冠状动脉损伤与心肌梗死：包括冠状动脉夹层（1.8%）、冠状动脉痉挛（1.4%）、非靶消融部位心肌梗死或室间隔穿孔。（3）其他：如卒中（1.1%）、心包填塞(0.6%)等。
11.围手术期心律失常：PTSMA发生右束支传导阻滞可能无害，但发生左束支传导阻滞可能增加术后置入永久性心脏起搏器的几率。
心肌声学造影有助于选定理想的间隔支，减少梗死面积，降低三度AVB的发生率，另外，缓慢注射无水酒精亦有助减少起搏器的使用率。
22.冠状动脉损伤与非靶消融部位心肌梗死：主要由于导丝操作不当及酒精溢漏导致。建议选择末端柔软的导丝。酒精溢漏主要见于酒精逆流前降支，为避免无水酒精逆流，OTW球囊直径应略大于靶血管，保证球囊加压封堵彻底。若靶血管较粗，可分别消融靶血管的分支血管。准确定位OTW球囊于靶血管开口以远，通过球囊中心腔用力注射造影剂，未见造影剂逆流及球囊移位。持续X线透视下缓慢注射无水酒精。注射结束后，球囊仍继续封堵5～10min。
33.心肌瘢痕诱导心律失常：PTSMA术后可产生心肌瘢痕，造成致室性心律失常和猝死的潜在风险。由于LVOTG和左室肥厚的减轻，这种风险在长期随访中并未发现。
六、PTSMA的现存问题及未来发展
PTSMA存在需要探索的多个问题：
11.猝死：对于具有恶性心律失常的HOCM患者需要做风险评估，对于已经发生猝死或猝死高发的HOCM患者应首选置入ICD。
22.手术指征：选择LVOTG作为进行PTSMA的标准存在差异与争议。LVOTG选择过低，会给患者增加不必要的手术风险和经济负担。LVOTG选择过高，使部分HOCM患者得不到及时治疗。本共识根据国内外大多数研究者的意见将静息LVOTG≧50mmHg和/或激发LVOTG≧70mmHg作为适应证选择的标准。
33.靶血管的确定：正确选择梗阻相关的间隔支动脉，是PTSMA手术成功的关键。由于存在解剖的高度变异性，有时难以确定，故需要心肌声学造影帮助或校正靶血管，避免误消融损伤正常的心肌。另外，间隔支血管与主血管成角，使得导丝很难进入，目前仍需寻求经济及安全性更好的方法提高PTSMA的成功率。
44.酒精用量：究竟多少剂量的酒精注入靶血管能产生最佳的室间隔梗死面积，获得最佳的临床及血液动力学效果，尚需进一步探索。
55.栓塞介质的改进：应用弹簧圈、可吸收明胶海绵或聚乙烯乙醇泡沫颗粒封堵间隔支，替代无水酒精，是新的尝试。由于新方法入选样本量较少，确切疗效有待进一步观察。
七、结束语
PTSMA可以改善患者的临床症状和心功能，提高生活质量。但因缺少与间隔心肌切除术的随机对照研究，且应用时间短，还有很多问题有待于深入研究。由于PTSMA技术要求高，且具有一定的损伤性，所以要求术者要经过培训，严格遵从适应证、禁忌证，慎重对待PTSMA。
[本资料由朱明恕主任医师根据《肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术的中国专家共（）编写]
（本共识刊登于《中国心血管病研究》年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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