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脑卒中为一种常见的急性脑血管病，是导致患者严重残疾的首要原因，同时也是全球第二大死亡原因。一项来自于美国心脏学会(版)有关心脏疾病与卒中的统计显示，每年有超过69万的美国成年人发生过缺血性脑卒中，且另有约24万人将出现短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)。已有研究显示，尽管发生TIA后，患者不会立即出现脑血管缺血性损伤等临床特征，但在TIA后的数天或数周内，脑卒中的复发风险会显著增加，且高达(3%~4%)/年。本文主要介绍心肌病合并脑栓塞的可能情况及其防治措施。
一、心源性脑栓塞概述心源性脑栓塞(cardiogeniccerebralembolism,CCE)又称为心源性脑卒中，是指心脏内的附壁血栓经循环进入脑动脉阻塞血管后，栓塞血管所支配区域的脑组织发生缺血性坏死，可伴发相应的神经功能障碍。心源性脑栓塞是导致缺血性脑卒中的重要原因之一，约1/4的缺血性脑卒中患者是由心源性栓子脱落所引起;通常情况下，小的栓子进入脑循环后，可出现一过性脑缺血发作，可伴有短暂性的神经功能障碍，而这样的小栓子大多可被血流推向血管远端，故患者症状得到缓解;而由心腔内脱落的栓子一般较大，故更易阻塞脑血管主干，造成较大面积的脑梗死，病情会在较短时间内迅速发展，致残率及死亡率较高。既往已报道的临床研究中，CCE发生率从14%~31%不等。在缺血性脑卒中的各亚型中，CCE住院死亡率较高(6%~27%)，且大多数出院患者伴有严重的神经功能障碍。
二、不同类型心肌病与脑栓塞年世界卫生组织(WHO)和国际心脏学会联合会(ISFC)将心肌病定义为伴有心功能不全的心肌疾病，并分为原发性和继发性两大类。原发性心肌病主要包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病以及未定型心肌病这5个类型。特异型心肌病是指与特异的心脏病或系统性疾病相关的心肌疾病，即为继发性心肌病;包括酒精性心肌病、围生期心肌病、心肌淀粉样变性、应激性心肌病、心内膜心肌病等。
(一)扩张型心肌病
扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy,DCM)为心肌疾病中最常见的一种类型，是以左心室、右心室或双侧心室明显扩大和心肌收缩功能下降为特征的心肌疾病。病理上多表现为心肌细胞代偿性肥大及不同程度的间质纤维化;临床上则以进行性心力衰竭、室性或室上性心律失常、血栓栓塞或猝死为基本特征。当心腔(尤其是左心室)内附壁血栓脱落进入血液循环后，栓子随血流易进入脑血管而引起脑栓塞。一项平均为期35个月的随访研究显示，例患者(窦性心律、且LVEF≤35%)脑卒中的发生率为3.9%;Freudenberger等的研究表明，在没有予以抗血栓治疗的情况下，例(窦性心律、且LVEF≤35%)患者血栓栓塞事件的年增长率为1.7%;由此可见，心腔内附壁血栓在扩张型心肌病或某些获得性扩张型心肌病(如围生期心肌病、应激性心肌病、酒精性心肌病等)患者中较为常见，针对栓塞对DCM患者进行抗栓治疗尤为重要。心房颤动在DCM患者中发生率较高，约为28.4%，且伴有房颤的DCM患者脑栓塞的发生率及死亡率均显著高于无房颤得DCM患者;鉴于在扩大的心腔内(心室和心房)常有附壁血栓形成，故在无禁忌症的情况下，针对有心房颤动等发生血栓栓塞风险的DCM患者，应口服阿司匹林预防附壁血栓形成;对既往已出现血栓栓塞事件和已有附壁血栓形成的患者必须长期予以抗凝治疗(华法林，维持INR范围在2.0~3.0)，以预防新的血栓形成。治疗期间，在严格掌握适应症并定期监控患者凝血功能的基础上，适宜的抗凝治疗能显著改善合并脑栓塞DCM患者的长期预后。
(二)肥厚型心肌病
肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)是一种在排除高血压、严重的主动脉瓣狭窄以及系统性疾病后，以不能解释的左心室肥厚、心室腔变小、左室充盈受限及舒张期顺应性下降为特征的心肌疾病;通常根据左室流出道有无梗阻将其分为梗阻性和非梗阻性两类。其中，左房扩大是HCM患者的一个重要病理改变，并与心房颤动的发生密切相关。目前普遍认为，HCM患者发生左房扩大与左室舒张功能障碍密切相关，血流动力学的改变可进一步导致左房重构和扩张;其它一些因素，如左室肥厚、左心室流出道梗阻以及二尖瓣反流等也可导致左房扩大;故在评估HCM患者病情严重程度方面，左房扩大是一个重要标志。且文献已报道，HCM患者心房颤动的发生率为10%~28%，一旦HCM患者发生房颤，其症状、预后等都将受到严重影响。同时，房颤也可增加HCM患者脑卒中的发生率，故患者生存率也将明显降低;因此，HCM患者应常规定期监测其心律情况，一旦发生房颤或已合并血栓栓塞，推荐予以华法林抗凝，以预防血栓栓塞性事件的发生，降低脑卒中发生率。
(三)限制型心肌病
限制型心肌病(restrictivecardiomyopathy，RCM)是以一侧或双侧心室充盈受限、舒张期容量降低为基本特征，但收缩功能保持正常或仅轻度受损的心肌疾病，病理上表现为心肌和(或)心内膜纤维化。RCM可分为原发性和继发性两大类;前者十分少见，后者多继发于全身系统性疾病，如心肌淀粉样变性、嗜酸性细胞增多症、结节病、硬皮病、血色病、糖尿病等。在疾病早期，RCM患者可见心内膜增厚及间质纤维化;随着病情进展，心内膜可进一步增厚，并以心尖部及心室流出道为主，且常合并有附壁血栓形成;同时，心房扩大在RCM患者中也较为常见。故在一些病情较重的RCM患者中，心房扩张及心房压力增大常导致心房颤动，进而引起血栓栓塞。同时，Kushwaha等早在年就已指出，RCM患者有脑卒中风险;且左心耳或左心室附壁血栓脱落是导致患者发生动脉栓塞的主要原因。为预防RCM患者出现血栓栓塞这一严重并发症(以脑栓塞最为严重)，在针对已知原发病治疗的基础上，抗心律失常(以房颤为主)及抗栓(抗凝、抗血小板)治疗也非常关键。对存在房颤者，可予以胺碘酮转复和维持窦性心律;RCM合并房颤伴快速心室率或心衰者，可予以小剂量洋地黄类药物治疗;经超声心动图等影像学检查方法证实左心房或左心室已有血栓形成或既往已发生过动脉栓塞的RCM患者，在无禁忌症的情况下，为防止血栓栓塞，推荐尽早予以抗凝治疗。此外，针对存在附壁血栓的RCM患者，也可在行血栓切除术后继续抗凝治疗，更有利于防止血栓栓塞事件的发生。
(四)心肌致密化不全
心肌致密化不全(non (五)酒精性心肌病
酒精性心肌病(alcohliccardiomyopathy,ACM)是指长期大量摄入酒精后导致心肌病变的一类心肌疾病，在西方国家属于继发性非缺血性扩张型心肌病的主要类型。与扩张型心肌病相似，ACM患者的心脏表现以心脏扩大(以左心室为主)、心律失常、心力衰竭以及血栓栓塞为主要特征。大多数ACM患者在疾病早期即可有心律失常表现，通常表现为在一次大量饮酒后出现急性心律失常;其中以心房颤动最为常见，其次是心房扑动、频发室性期前收缩、房性期前收缩及心脏传导阻滞等;由于心律失常多于周末或假日大量饮酒之后发生，故ACM也称为“假日心脏综合征”。另一方面，由于ACM心内膜常有附壁血栓形成，故在心脏明显扩大且伴有心力衰竭的ACM患者，当心腔内附壁血栓脱落进入血液循环后可导致体循环栓塞，且常在大量饮酒后发生。在Fuster等的研究中，例DCM患者中，约21%存在大量饮酒史;其中在未接受抗凝治疗组，18%的患者出现血栓栓塞，而接受抗凝治疗的患者中无一例出现血栓栓塞。因此，ACM患应严格戒酒，同时应针对心衰、心律失常等进行对症治疗;在此基础上，在预防血栓栓塞方面，抗凝治疗也十分关键，尤其是当ACM患者心腔内已有明显血栓形成或已合并房颤的情况下。
(六)围生期心肌病
围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)是指患者既无心脏病史，于妊娠期最后1个月至分娩后5个月内首次发生的以累及心肌为主的一种心肌病;临床上主要表现为左心室收缩功能障碍和充血性心力衰竭。与DCM相类似，PPCM也具有心腔扩大、心腔内多发附壁血栓的特点。由于左心室血栓在PPCM患者中较为普遍，脑梗塞等血栓栓塞并发症较常见。PPCM血栓栓塞发生率可高达53%，这与围生期孕产妇血液呈高凝状态有关。孕妇在妊娠晚期，凝血因子II、VII、VIII及纤维蛋白原大量增加，出现血液高凝状态，并可持续到产后4~6周。因此，PPCM患者发生体循环及肺循环栓塞的风险均很高;当发现患者心腔内出现附壁血栓时，应尽早采用低分子肝素进行抗凝治疗。
(七)Takotsubo心肌病
Takotsubo心肌病(takotsubocardiomyopathy,TCM)也称应激性心肌病、左心室心尖部气球样变综合征;是指由精神或躯体应激引起的以一过性的心尖部及局部室壁运动异常、心功能不全为特征的可逆性心肌疾病;其表现类似于急性心肌梗死(如有胸痛、心电图改变等特征)，但冠状动脉造影无明显狭窄病变。已有文献报道，TCM可出现左心室附壁血栓;且左室心尖部血栓形成是TCM的急性并发症之一，这可能与此类患者心尖局部室壁运动和血流缓慢有关。尽管目前有关TCM患者左心室附壁血栓的发生率仍不清楚，但心尖部栓子是导致患者发生血栓栓塞的重要原因;且既往已有关于TCM并发一过性脑缺血发作、肾梗死等血栓栓塞事件的报道。故为了预防心尖部血栓形成及可能发生的血栓栓塞事件，可予以抗凝治疗，且治疗应持续至心尖部及室壁运动异常消失为止。当TCM患者射血分数恢复正常后，抗凝治疗即可停止。
(八)chages心肌病
chagas病(chagasdisease,CD)是一种人兽共患寄生虫病，广泛流行于墨西哥及拉丁美洲等地区，在我国非常罕见，故又称为美洲锥虫病。该病由克氏锥虫感染引起，并可累及心脏、皮肤及消化道等全身多个系统;且心肌损害是该病的主要临床表现和最常见合并症。通常按自然病史可分为急性期和慢性期两个阶段。其中，在慢性期(锥虫感染后10~30年期间)，大约30%的感染者将出现器官损害的表现，且以心肌损害为主，即为chagas心肌病(chagascardiomyopathy)。心脏显著增大及收缩功能障碍为chagas心肌病的主要病理生理变化;而临床上则以心源性脑栓塞、室性心律失常以及房室传导阻滞为主要表现。由于chagas心肌病患者通常未被充分治疗，故目前有关该病脑卒中方面的防治措施仍明显不足。
(九)心肌淀粉样变性
心肌淀粉样变性(cardiacamyloidosis)是指淀粉样物质在心脏内沉积、浸润所导致的心肌疾病，其发病机制尚不清楚，目前普遍认为是一种蛋白构象疾病，是继发性RCM的常见病因。病理可见典型的双心室僵硬变厚以及心肌间淀粉样物质沉积;且心房及心耳内附壁血栓及心肌纤维化也较为普遍。当病变累及到传导系统时，可导致多种难治性心律失常，且以房颤较为多见。与此同时，Cho等已对两例淀粉样变心肌病相关的血栓栓塞患者进行了报道，并指出，尽管心肌淀粉样变性所引起的脑栓塞十分少见，但医务人员仍需认识到淀粉样变心肌病也是导致心源性脑栓塞的病因之一。近几年文献也显示，脑卒中风险增加与心肌淀粉样变性有一定关联;主要是因为淀粉样变心肌病常发生心腔内血栓，尤其是合并房颤的患者。如果存在左心室舒张功能障碍和心房机械功能障碍时，患者血栓栓塞风险将增加，而抗凝治疗具有一定保护作用。针对这类高风险患者，应尽早适时检测心腔内是否有血栓形成，同时考虑抗凝治疗。
(十)心内膜心肌病
心内膜心肌病(endomyocardialdisease)是限制型心肌病的一种常见类型。在疾病早期，常伴有嗜酸性粒细胞增多症，进而引起Loffler心内膜炎、心内膜心肌纤维化以及其它伴有嗜酸性粒细胞增多的心脏损害。任何原因导致的嗜酸性粒细胞增多均可伴有心内膜炎，而嗜酸性粒细胞增多症也可常见含嗜酸性粒细胞的附壁血栓形成;典型的Loffler心内膜炎患者常伴有嗜酸性粒细胞增多，且体循环栓塞较为常见。有文献报道，嗜酸性粒细胞可释放血小板活化因子及白三烯，进而促进嗜酸性粒细胞聚集，使血液黏滞;同时也可破坏血管内皮细胞，最终导致血栓形成。通常抗凝治疗可在一定程度上预防血栓栓塞发生;但也有文献指出，单一抗凝治疗对预防嗜酸性粒细胞增多症患者血栓形成及血栓栓塞并无明显帮助。此外，针对嗜酸性粒细胞增多症及其引起的心内膜心肌病变，皮质激素、羟基脲或其它细胞毒性药物均可有效减少嗜酸性粒细胞，防治病情进一步发展。当心内膜心肌病发展到纤维化阶段，采取外科手术切除纤维化的心内膜也可在一定程度上改善患者症状。总之，当嗜酸性粒细胞增多症病变累及心脏时，其临床表现多样且预后较差。早期识别并予以恰当的治疗可能改善患者预后。
三、心肌病患者脑栓塞的防治年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南中关于心肌病治疗的推荐建议如下：
(1)具有窦性心律的缺血性脑卒中或TIA患者，超声心动图或其它心脏影像检查证实左心房或左心室血栓形成，推荐使用VKA抗凝治疗至少3个月(Ⅰ/C)。
(2)对于置入左心室辅助装置的缺血性脑卒中或TIA患者，在没有主要禁忌症(如活动性消化道出血)时，应用VKA治疗(目标INR值2.0~3.0)是合理的(Ⅱa/C)。
(3)针对窦性心律的缺血性脑卒中或TIA患者，并发扩张型心肌病(LVEF≤35%)、限制型心肌病或人工左室辅助装置，因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班进行卒中复发预防，其获益尚不明确(Ⅱb/C)。
(4)既往有缺血性脑卒中或TIA病史、且具有窦性心律的扩张型心肌病(LVEF≤35%)或限制型心肌病患者，同时心脏影像检查证实左心房或左心室无血栓形成，有关抗凝和抗血小板治疗的预防效果均不肯定，应根据患者情况进行个体化选择(Ⅱb/B)。
应用华法林及阿司匹林在心脏射血分数减低的窦性心律患者中的疗效和安全性比较研究[Warfarinandaspirininreducedcardiacejectionfraction,WAREF]是一项多中心的随机双盲对照研究。在该研究中，例患者(窦性心律，LVEF≤35%，且伴有心力衰竭)被随机分配到阿司匹林组(剂量为mg/d)和华法林组(INR目标为2.0~3.5);主要转归为在缺血性脑卒中、颅内出血或任何原因所致死亡等复合终点中首例事件的时间。结果显示，在长达3.5年的随访时间里，在死亡、缺血性脑卒中及颅内出血方面，华法林组和阿司匹林组疗效无明显差异;在颅内出血发生率方面，两个治疗组间无显著差异;但严重出血发生率方面，华法林组明显高于阿司匹林组。以上结果表明，在LVEF降低的窦性心律患者中使用阿司匹林和华法林，在主要转归方面，两者无显著差异;但在治疗期间，华法林使缺血性卒中危险降低的同时，严重出血发生率也明显升高。此外，另两项荟萃分析也证实，华法林治疗可使脑卒中风险显著降低，与此同时，患者严重出血风险也双倍递增;而在死亡率、心肌梗死、加重心力衰竭等方面，阿司匹林和华法林无明显差异。
综上所述，在窦性心律、LVEF值小于35%的心力衰竭患者中，尽管华法林治疗可减少缺血性卒中的发生，但同时也会明显增加出血风险，故临床医生在权衡利弊后，根据患者自身情况，进行个体化治疗。
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