第五节帕金森病
帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)又名震颤麻痹(paralysisagitans)，由英国医生JamesParkinson(年)首先描述，是一种中老年人常见的运动障碍疾病，以黑质多巴胺能神经元变性丢失和路易小体形成为主要病理特征，临床表现以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍等运动症状和感觉障碍、睡眠障碍、神经精神障碍和自主神经功能障碍等非运动症状为主要特征的疾病。65岁以上人群患病率为/10万。
本病与中医学“颤病”相类似，归属于“震掉”“振栗”“颤振”“肝风”等范畴。
一、西医病因病理
（一）病因及发病机理
迄今，本病的病因和发病机制尚未完全阐明，故也将本病称为原发性帕金森综合征(idio-pathicParkinsonism)，目前认为，PD的发病可能与下列因素有关:
1.年龄因素PD主要发生于中老年人，40岁以前发病十分少见。有资料显示，PD的患病率和发病率随年龄的增长而呈几何指数增加，并在80岁后达到峰值，因此，老化是引起PD发病最大的危险因素。但资料也显示，人类30岁以后，黑质多巴胺能神经元就开始出现退行性变，而老年人中的患病者毕竟是少数，这说明生理性的多巴胺能神经元退变不足以引起本病，PD的发病不过是与年龄老化相关的病理性过程。
2.环境因素20世纪80年代初，美国加州一些吸毒者误用一种吡啶类衍生物1-甲基-4-苯基1，2，3，6-四氢吡啶(MPTP)后，出现原发性PD的表现；给猴注射MPTP后复制出酷似PD的行为学表现和某些病理改变，引起人们对环境因素的注意。流行病学研究显示，接触杀虫剂、从事农业职业等的人群罹患PD的风险要高于无接触史的人群。
3.遗传因素有PD或震颤家族史的人群患病风险增加，提示遗传因素在PD的发病中具有重要地位。
目前普遍认为，PD并非单一因素致病，而是多种因素共同参与。年龄老化、环境因素、遗传易感性都可以使患病几率增加，但对上述因素之间相互作用的研究才刚起步，人们的了解还不深刻。数据表明，蛋白质的内环境破坏可能是PD发病的重要推手，包括蛋白质异常聚合(aggregation)、细胞内蛋白质的运输以及降解异常等。通过研究6-羟基多巴胺(6-OHDA)和MPTP诱导的PD模型发现，线粒体功能障碍在黑质多巴胺能神经元的变性死亡过程中具有重要地位。最近的研究显示，PD脑内的病理演变可能与α-突触核蛋白的朊蛋白样(prion-liketransmission)传播相关。
（二）病理
主要是含色素的神经元变性、缺失，尤以黑质致密部多巴胺能神经元为著。类似改变也可见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等部位，但程度较轻。PD的另一个病理特征是，α-突触核蛋白错误折叠后变得不可溶，沉积在残留神经元胞浆中和突起中形成嗜酸性包涵体，即路易小体(Lewybody)和路易突起(Lewyneurite)。二、中医病因病机
1.年老体弱帕金森病多发于老年人，“年四十而阴气自半”，兼加劳顿、色欲之消耗，而致阴精虚少，形体衰败，致使筋脉失濡，肌肉拘挛，发为震颤、僵直。
2.五志过极五志过极皆能化火，火热内盛，耗伤阴精，阳亢风动而为本病；思虑太过，损伤脾胃，运化失司，气血生化乏源而致肢体失养，或化生痰浊，阻于筋脉。
3.饮食不节嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，痰浊内生，痰阻经脉；或喜食辛辣之品，化热伤阴，阴虚阳亢，虚风内动而发本病。
4.先天禀赋不足禀赋不足，肾精亏虚，髓海失充，筋脉失荣而发为本病。
可见本病是由多种病因长期作用的结果，病位在脑，与肝、肾关系密切，肝肾阴虚为本，痰浊、瘀血、风火为标，形成本虚标实之证。
PD通常发病于40~70岁，60岁以后发病率高，30岁前发病少见，起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。初发症状以静止性震颤最多，其次为肌强直、运动迟缓，步态障碍多于后期出现。
1.运动迟缓(bradykinesia)主要表现为动作起始缓慢，做重复动作时的速度和幅度进行性降低。出现上述特征是诊断帕金森综合征的必备条件。临床上可以通过叩指(fingertap-ping)、手腕轮替等试验进行检查，患者在完成上述任务时，动作的速度和幅度进行性降低。书写时，会出现字越写越小，呈现“写字过小征”(micrographia)。自发动作减少，面部表情肌活动和瞬目动作减少、常常双眼凝视，呈现“面具脸”(maskedface)；手势也显著减少。
2.震颤(tremor)静止性震颤是PD的典型表现，通常双侧不对称，频率为4~6Hz。安静或休息时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”(pill-rolling)动作，多由一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。
3.肌强直(rigidity)肌强直表现为屈肌和伸肌同时受累，被动运动时关节始终保持增高的阻力，类似弯曲软铅管的感觉，故称“铅管样强直”；部分患者因伴有震颤，检查时可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮感，称为“齿轮样强直”(cogwheelphenome-non)，是由于肌僵直与静止性震颤叠加所致。四肢、躯干、颈部肌僵直可使患者出现特殊的屈曲体姿，表现为头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，下肢之髋及膝关节均略为弯曲。
4.姿势步态障碍姿势不稳和步态障碍是晚期PD的普遍症状，如果在早期出现需要考虑其他疾病。PD的步态障碍表现为:步基较窄，步幅较短呈小步态，且越走越小，上肢的前后摆动减少或完全消失。有时迈步后即以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯，称慌张步态(festination)。随病情进展，会出现转身以及自坐、卧位起立困难，迈步时犹豫不决，甚至行走中全身僵住，不能动弹，称为“冻结(freezing)”现象。
5.非运动症状(non-motorsymptoms)也是常见和重要的临床征象，而且有的可先于运动症状而发生。
(1)感觉障碍最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或异麻等。80％~90％帕金森病患者存在嗅觉障碍，可发生在运动症状出现之前，有助于区别帕金森综合征。约70％患者出现颈部、脊柱旁、腰及下肢肌肉乃至全身疼痛。
(2)睡眠障碍睡眠障碍主要包括入睡困难、睡眠维持困难(又称睡眠破碎)、快速眼动期睡眠行为异常(rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD)、白天过度嗜睡(excessivedaytimesleepiness，EDS)、不安腿综合征(restlesslegsyndrome，RLS)等。
(3)精神障碍最常见的精神障碍包括抑郁和(或)焦虑、情感淡漠、幻觉、妄想、认知障碍或痴呆等。
(4)自主神经功能障碍最常见的自主神经功能障碍主要有便秘、排尿异常、体位性低血压、性功能障碍等。
6.其他症状①反复轻敲患者眉弓上缘可诱发眨眼不止(Myerson征)，正常人反应不持续；可有眼睑阵挛(闭合眼睑轻度颤动)或眼睑痉挛(眼睑不自主闭合)。②口、咽、腭肌运动障碍，使讲话缓慢，语音低沉单调，流涎，严重时吞咽困难。由少动引起的构音不全、重复语言、口吃等，称为“慌张言语(festinationofspeech)”。
1.血、脑脊液检查常规化验均无异常。
2.颅脑CT、MRI检查无特征性所见。
3.基因检测DNA印迹技术(southernblot)、PCR、DNA序列分析等在少数家族性PD患者可能会发现基因突变。
4.功能显像检测采用正电子发射断层扫描(positronemissiontomography，PET)或单光子发射计算机断层(singlephotonemission
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