心肌转甲状腺素淀粉样变：采用经胸超声心动图诊断联合99mTc标记磷酸盐骨扫描、心脏磁共振成像多模态方法的无创诊断
介绍
本病例报告凸显通过无创显像模式诊断心肌转甲状腺素（transthyretin，TTR）淀粉样变的实用性，是经胸超声心动图结合核医学骨扫描、心脏磁共振成像（MRI）共同诊断的结果。历史上，心脏转甲状腺素淀粉样变与轻链（AL）淀粉样变性只有通过有创伤性心内膜活检来鉴别。心内膜活检过程具有侵入性风险，活检的样本有限，并且无法提供不同器官淀粉样变性的程度。本例报道通过用一种非侵入性方法可以鉴别临床上这两种淀粉样变。
病例报道
一名长期存在多发性关节炎病史的77岁男性患者因其颈部和肩部不适的恶化咨询他的骨科医师。随后，他做了Tc99m-羟基亚甲基二磷酸盐（HDP）骨扫描与单光子发射计算机断层扫描（CT）成像，显示了颈椎和肩带的关节病变（见图1A）。出乎意料的是，骨扫描也显示左心室整个心肌适度增加的弥漫性显影剂摄取（见图1B）。这名男子患有高血压和痛风，服用一种抗高血压药物。他没有神经症状、肠道症状、直立性低血压或可见的眶周或舌头浸润。他有中度呼吸困难（纽约心脏协会II级）和轻度外周水肿，但肺部没事。他的心电图没有显示AL心脏淀粉样变性的经典低电压，而是显示了明显I度房室传导阻滞，心轴左转和右束支传导阻滞（见图1C）。
图1（A）单光子发射CT成像的Tc99m-HDP全身骨扫描显示在整个心肌（箭头）和右肩弥漫性示踪剂摄取增加。（B），左心室（LV，RV，右心室）的壁（箭头）中的Tc99m-HDP骨扫描示踪剂（黄色）的轴向层析扫描。（C）12导联心电图未显示AL心脏淀粉样变性的典型低电压，而是显示出具有一度房室传导阻滞，左心轴和右束支传导阻滞的显着传导疾病。
他之前做过冠状动脉CT，仅显示少量冠状动脉斑块。
经胸超声心动图显示左心室壁厚度（室间隔，17mm;后壁，15mm;质量指数，g/m2）和右心室厚度（13mm）均适度增加，符合浸润性病变过程（见图2A和2B，视频1-5）。
图2（A）经胸超声心动图胸骨旁长轴视图表示室间隔厚度17mm左室后壁（PW）厚度15mm。
图2：b剑下时右室游离壁增厚13MM
有左心室充盈压升高的证据：二尖瓣E/A=0.75，E=70cm/s，平均E/e’=15和左心房体积指数35ml/m2（美国超声心动图指南2）。没有肺动脉高压（右心室收缩压=20mmHg），肺动脉与左心房之比为0.14m/s，显示正常的肺动脉内压力梯度3。左心室心肌应变成像显示整体纵向应变应变-18.8％，轻度下降。重要的是，牛眼图显示了典型的心尖无受累图形，是心脏淀粉样变性病变特异性征像。（见图2C）。
（C）心尖纵向应变图：左心室心肌应变成像显示整体纵向应变应变-18.8％的心脏淀粉样变性的典型“心尖无受累”模式特征
心脏MRI具有判断心肌浸润和增强的独特能力，以补充超声心动图。使用3T扫描仪（Skyra，Siemens，ErlangenGermany）获得整个心脏的电影磁共振图。功能参数通过ARGUS分析软件（Siemens，Germany）获得。（0.2mmol/kg钆）之前和之后5分钟进行T1映射，因为增强造影后早期阶段对淀粉样变性识别性强（见视频5和6）.5左室心肌壁增厚（平均17mm），心肌质量增加（g/m2），与轻链（AL）和TTR淀粉样变性均一致。左心室质量和壁厚与超声心动图得出的数据有很好的相关性。在T1图上，细胞外体积指数支持弥漫性，主要是透壁性增强的淀粉样变性诊断（见图2D和2E）。
图2（D）左室心肌弥漫性延迟的心肌钆增强（箭头）。
（E）T1值（由红色和橙色，箭头表示）提示弥漫性淀粉样变性，细胞外水/蛋白质体积高
对于具有心脏淀粉样变性的解剖和功能特征的患者的常规是首先判断或排除骨髓疾病，多发性骨髓瘤和AL淀粉样变性（参见图3）.6在该患者中，血清免疫固定电泳研究排除了单克隆副蛋白血症，尿免疫电泳显示没有Bence-Jones蛋白质。骨髓抽吸物没有表现出克隆性异常或不均匀增生性疾病。腹壁脂肪垫活检显示没有淀粉样蛋白沉积的形态学特征。然而，直肠活检对刚果红染色呈阳性，指示粘膜下淀粉样蛋白。患者拒绝行遗传学检测。临床诊断为TTR心脏淀粉样变性，病人选择保守治疗。6个月的随访复查经胸超声心动图，显示病变无进展，临床状况稳定。
图3
讨论
淀粉样变性由不溶性纤维蛋白的细胞外沉积引起。这些疾病的临床表现是多变的，并且取决于患者是哪种器官和组织浸润。7每种病例独特蛋白的性质决定了何种器官受累，包括肾病，多发性神经病，眼病和心肌病。淀粉样变性亚型的分类是基于蛋白质的来源，包括以下内容。
AL淀粉样血浆细胞病，包括多发性骨髓瘤，产生淀粉样蛋白——单克隆免疫球蛋白（例如轻链）。大约50％的病例发生心脏受累。预后差，一般生存率报告为48个月，如累及心脏迅速下降至5-8个月。
TTR-氨基酸四聚体蛋白（以前称为前蛋白）产生于肝脏
年龄相关（老年/野生型）系统性淀粉样变性是一种零星发作、非基因受累疾病，野生型TTR单体解体在心肌和其他部位（胃肠道25％）。未经治疗的生存率是几年到几十年。
突变体TTR淀粉样变性——典型的家族/常染色体显性与外周和/或自主神经病和心肌病1。
AA淀粉蛋白（慢性炎症，血清淀粉样蛋白A）-很少致心脏受累。
透析相关性淀粉样变性。
器官特异性淀粉样变性。
遗传性淀粉样变性。
心肌淀粉样变性是一种进行性疾病，起始于原发性亚临床心肌纤丝沉积，左右心室壁增厚，舒张功能的损害。10随着浸润体积的增加，患者发生临床保留射血分数心力衰竭。最后，终末期心肌淀粉样变性包括收缩和舒张功能障碍，心脏传导缺陷和心律失常。11
长期以来，超声心动图被认为是已知或疑似心脏淀粉样变性患者评估和管理的基石。12本例患者有该病的典型早期发现，舒张功能受损和心室充盈压升高。总纵向收缩峰值应变力轻微下降，在“牛眼图”表现现典型基部受损而心尖正常。淀粉样心肌应变的改变发生在常规超声心动图参数改变或症状性心力衰竭发生前。13,14这种应变模式可用于鉴别心肌淀粉样变性与左心室肥大、肥厚性心肌病。4
这一案例突显超声心动图与99mTc-HDP骨扫描结合，可作为TTR心肌淀粉样变性的非侵入性早期诊断工具。14-16最近与放射性标记的磷酸酯衍生物99mTc-HDP17和99mTc-亚甲基双磷酸化骨扫描有关的病例报道18可显示心肌TTR淀粉样变定位。据报道，放射性标记的99mTc-3,3-二磷酸1,2-丙二羧酸（DPD）在小型研究中显示接近％的鉴别心肌淀粉样变的能力。19示踪剂99mTc焦磷酸盐和99mTc-DPD受技术限制，不能完全表达淀粉样蛋白类型，而且不能从其他病因中区分淀粉样变性所致心力衰竭。
用MRI的T1图半定量评估淀粉样蛋白浸润，已经证实可以反映心肌淀粉样变性的程度。20,21增加的细胞外容积反映心肌间质内进行性的水肿和蛋白质浸润。细胞外容积与轻链淀粉样变性的死亡率相关。22因此，系列T1图可用于评估淀粉样变性疾病进展和疗效。23与AL淀粉样变性相比，TTR淀粉样变性通常表现为较低T1值和细胞外容积增加少。24这个病例，T1值升高为1,（3T正常范围，1,-1,），降低的后对比度T1为（正常）表明相当高的心肌淀粉浸润，其相对应的骨扫描中摄取量高。
心肌淀粉样变性的治疗需从控制心力衰竭和心肌淀粉浸润的双个方面治疗。血容量控制可用袢利尿剂和醛固酮拮抗剂。对于那些心输出量依赖于心率的心衰患者使用β受体阻滞剂可能加重其病情。虽然没有临床试验评估血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂治疗心脏淀粉样变性患者的疗效，临床经验表明，这些药物经常引起深度低血压。钙通道阻滞剂用于保留射血分数（舒张性心力衰竭）的心力衰竭无效，并且由于其负性肌力作用而禁忌使用16。
潜在疾病的治疗（例如，控制浆细胞异常/骨髓瘤）已经显著改善了AL淀粉样变性的预后。8肝脏是TTR淀粉样变性异常蛋白质的来源。所以有对突变或家族性TTR心肌淀粉样变性的患者采取肝脏和心脏联合移植治疗。16老年系统性淀粉样变性的前体蛋白是天然（野生型）TTR。正在进行的临床试验包括潜在的疾病改善剂，有TTR四聚体稳定剂（例如二氟尼柳），RNA抑制剂和淀粉样蛋白降解剂（例如，多西环素）。抗SAP抗体在野生型TTR淀粉样变性中显示出希望，但清晰的适应症和毒性反应仍然需要临床试验。16
结论
经胸超声心动图联合心脏MRI是用非侵入性多模式方法诊断所有心肌淀粉样变性的重要组成部分。99m-Tc标记的磷酸酯衍生物骨扫描示踪剂，与TTR相关的心肌淀粉样变性亲和力强，可用于与骨髓相关的AL淀粉样变性疾病鉴别。如何在心肌淀粉样变的早期阶段进行鉴别仍存在挑战，然而，这三种成像方式呈现了有希望的前景。
长按以上图片，识别图中
联系电话：