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心脏超声用于危重患者非心脏手术的麻醉管理

◇麻醉循环监测与TEE◇

麻醉循环监测

麻醉循环监测包括无创监测，如心电图、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、尿量、皮肤色泽、温度、颈静脉充盈度等；有创监测手段包括有创动脉压（IBP）、中心静脉压（CVP）、心输出量（CO）、容量反应性监测等。

循环监测的目的在于保证重要器官灌注以及氧供需平衡，氧输送量（DO2）=CO×13.8×Hb×动脉血氧饱和度（SaO2），调整氧供除了提高血红蛋白（Hb）和SaO2之外，重要的是提高CO，因此提高CO是关键。监测CVP、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PCWP）等指标是为了综合判断心脏状态，评估和调整前后负荷、心肌收缩力。

TEE监测

经食管超声心动图（TEE）监测是一种微创技术，相较于肺动脉漂浮导管，并发症较少。肺动脉漂浮导管一直是血流动力学监测的金标准，但是近年来TEE逐渐被临床医生广泛接受，成为了微创床旁评估血流动力学指标的重要手段。

TEE主要用于两大类患者，一类是危重患者，血流动力学不稳定，存在严重低血压；另一类是围术期循环出现紧急事件或是心跳骤停的患者。前者通常存在围术期顽固性低血压，即血压降幅超过麻醉前20%或收缩压降至80mmHg，经输血、补液、升压药物处理后，仍无法恢复正常。患者出现围术期顽固性低血压的主要原因包括：①分布性低血压，包括感染性休克、过敏性休克、神经源性休克；②梗阻性低血压，如心包填塞、张力性气胸、肺栓塞、主动脉夹层；③低血容量性低血压，大失血；④心源性低血压如左心衰、右心衰、心律失常。

尽管超声技术改变了麻醉科医师的一些临床决策，但是对于患者预后的影响还没有结论；美国麻醉医师协会（ASA）和美国心血管麻醉医师协会（SCA）发布的新指南推荐不明原因的持续性低血压和低氧血症应使用TEE；TEE也应用于可能发生危及生命的低血压患者中，如果患者本身存在心血管病变，可能导致术中血流动力学、呼吸系统或是神经系统损害的情况，也应使用TEE。

◇心脏超声用于非心脏手术适应证◇

心脏超声可以用于非心脏手术围术期评估与管理，心脏超声用于非心脏手术的适应证包括严重心脏病患者接受中度危险度以上的手术；射血分数低、肥厚型心肌病、严重瓣膜病变、先心病、心腔内肿物；大血管手术、肝移植、肺移植；评估容量、心室功能、瓣膜、心包填塞；治疗反应以及手术操作的影响；复苏指导等。术中TEE占优势，术前清醒和术后恢复期经胸超声心动图（TTE）更好。

◇心脏超声用于术前评估、诊断、麻醉预案处理◇

TEE可用于术前评估，尤其是紧急手术需快速进行手术时，TEE可以帮助麻醉科医师进行麻醉后的术前评估，尽可能获取信息；TEE用于危重患者可以立即评估瓣膜情况、心肌收缩力等；有研究者发现，四分之三的麻醉科医师通过临床诊断的心衰是错误的，其中一半实际为容量不足，应该给予补液治疗；五分之三的麻醉科医师做出的容量不足的判断，其实正确诊断应该是心衰。综上，麻醉科医师不仅需要预测患者可能的风险，更需要根据术前评估结果制定麻醉预案，选择管理策略和监测手段的优化组合。

◇心脏超声用于危重事件管理◇

识别心肌缺血及明确心跳骤停与休克病因

评估前负荷和心肌收缩是实现血流动力学成功管理的重要部分；TEE监测可以准确预测容量反应性和提供患者使用血管活性药物后效果的信息；与以流量为基础的监测不同，TEE监测可以观察到瓣膜功能的实时变化或是室壁运动异常的改善状况，节段性室壁运动异常可见于20%～32%的手术患者，这与患者术中冠脉缺血和心脏事件的相关关系明确，TEE监测可以迅速识别心肌缺血，麻醉科医师可以尽早处理，改善患者远期预后。

TEE监测可以明确心跳骤停的原发病因，如栓塞、心包填塞等，为临床治疗提供针对性指导，包括肺动脉取栓、心包开窗、球囊反搏等；TEE监测可以识别休克的原因，并且判断患者的容量反应，一旦患者发生顽固性休克，TEE监测可以明确患者是否存在左室流出道梗阻，右心衰竭或是复杂心梗如乳头肌断裂、室间隔缺损等少见诊断，也可以诊断出难以确诊的右心室功能障碍和肺动脉高压。

病例分析：TEE用于快速诊断血流动力学极其不稳定的原因

患者，54岁，身高，体重60kg

现病史

耳鸣三年，间断头痛伴癫痫发作1年余，伴性格改变，肢体抽搐加重、下肢无力2个月。

既往史

高血压病史，口服药物治疗；冠心病，冠脉支架术后3年，术后服用阿司匹林和氯吡格雷；4月8日停药，入院后用低分子肝素注射液（每次1支，每天1次），拟周二手术，故周一最后一次应用低分子肝素，之后因多学科讨论手术推迟，但未再用低分子肝素。

冠脉CTA（外院）

左冠状动脉主干、前降支动脉主干、前降支中段支架植入术后，支架通畅，前降支远端对比剂充盈不良，前降支中段壁冠状动脉

术前诊断

左额叶胶质瘤

拟行手术

气管插管全麻下开颅肿瘤切除术

术中情况

手术剪开硬膜后患者突然出现室颤、心脏骤停，BP降至60/40mmHg，HR次/分，立即对患者心外按压准备电除颤，同时静脉给予肾上腺素1mg，双向J除颤1次患者恢复自主心律，间断注射肾上腺素、持续泵入去甲肾上腺素和胺碘酮维持患者生命体征。

准备12导联心电图检查时发生第二次室颤，继续心外按压+除颤，给予血管活性药物支持，进行动脉血气分析，纠酸补钾补镁，直至患者瞳孔大小正常，患者恢复自主心律，查12导联心电图提示心梗，TTE与TEE检查发现室壁运动异常。

第三次室颤，持续心外按压+除颤，恢复自主心律，查心肌酶，复查心电图，患者瞳孔大小正常，有对光反应，BP维持在/80mmHg，HR60～70，请心脏科会诊明确心肌梗死诊断，药物维持带气管插管回重症监护病房（ICU）。

TTE及TEE检查

第二次恢复自主心跳后进行TTE检查，第三次恢复自主循环后行TEE检查，排除心包填塞、严重反流、流出道梗阻、心腔内肿物、升主动脉夹层、肺栓塞、容量不足，考虑急性心肌梗死，进行升血压、扩张冠状动脉、强心治疗。

15:10

患者苏醒，可遵医嘱，IBP/83mmHg，HR77次/分，SpO2%。

血流动力学不稳定TEE检查

①经胃乳头肌短轴切面　心室收缩减弱：给予正性肌力药；室壁节段性运动异常：给予硝酸甘油、β受体阻滞剂、正性肌力药；调整容量状态：补充液体、血制品；心包填塞（创伤）：进行外科干预。

②食道中段左室长轴、四腔心切面　瓣膜病变：调整前后负荷；心室收缩减弱：给予正性肌力药；左室流出道梗阻：补充容量、给予α激动剂和（或）β受体阻滞剂；心腔内肿物：外科处理。

③双房上下腔、右室流入流出道、经食道升主动脉短轴切面　右室收缩减弱：给予正性肌力药；出现三尖瓣反流、肺动脉瓣反流：肺动脉扩张；肺栓塞：及时处理；如血流动力学仍不稳定，寻找其他临床因素。

低氧血症TEE检查

①心内分流　经房缺或卵圆孔右向左分流导致难治性低氧血症，彩色多普勒或激惹试验可以辅助诊断；分流致反常空气栓塞，骨科、神经外科、腹腔镜手术中常见。

②肺栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞　直接证据或间接证据，右心扩大、严重三尖瓣反流。

③胸腔积液、肺不张　卵圆孔未闭时，右心压力增高增加风险，常见于肺动脉高压、右心衰、肺动脉栓塞以及肺手术。

◇心脏超声用于不良事件管理◇

病例分析：低血压原因分析

患者，女性，75岁，身高cm，体重42kg

拟行多节段矫形术（T11～L5）

既往史

9年前行腰椎融合术，L2～L5内固定；1年前加重，疼痛，不能直立；4年前肺栓塞病史，具体治疗不详。

术前检查

BP/70mmHg，HR68次/分；其他化验检查无特殊，Hbg/L，总蛋白53.67g/L，白蛋白24.21g/L，球蛋白19.46g/L

超声心动图

各房室内径正常；主动脉瓣开设好，闭合不良，二尖瓣、三尖瓣开放好，闭合不良，舒张期左室流出道探及主动脉瓣反流，收缩期左房下部、右房中上部探及反流；三尖瓣反流压差24mmHg；左室射血分数正常，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中重度反流

麻醉监测

有创动脉压、心电图（ECG）、脑电双频指数（BIS）、SpO2、动脉波形心输出量（APCO）、CVP、TEE。

麻醉诱导

依托咪酯+舒芬太尼+罗库溴铵；超声引导下中心静脉置管，TEE辅助定位，放置中心静脉导管位于右房开口处。

麻醉维持

丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定

TEE监测

TEE评估术中发生低血压的原因为容量缺乏，加快补液，BP从90/50mmHg提升至/60mmHg。

病例分析：评估心功能心功能

患者，女性，82岁，绝经后阴道出血

既往史

卵巢癌，卵巢肿物16.3×17.1×9.3cm；高血压3级；冠心病5年，拒绝放支架，劳力性心绞痛，慢性心力衰竭，心功能3级；主动脉瓣钙化，二尖瓣钙化，主动脉瓣轻度狭窄，右侧肾输尿管切除术后，重度贫血、低蛋白血症，双侧颈动脉狭窄，胸腔积液，下肢静脉血栓。

现病史

半月前因“胸闷不能平卧，心衰”入我院，经抗感染、利尿、扩冠、抗凝处理后好转。

术前心功能指标

脑钠肽（BNP）pg/ml，EF40%，左室舒张末期内径（LVEDd）62mm，主动脉轻度狭窄伴重度反流

麻醉监测

有创动脉、中心静脉，APCO、脑氧饱和度、BIS。

麻醉前TEE检查

心功能良好。

◇小结◇

对于超声监测辅助围术期血流动力学管理，赵磊教授建议：若患者LVEDd低，EF高或是正常，麻醉前给予液体ml补充容量；对于新发现的节段性室壁运动异常，给予硝酸甘油或β受体阻滞剂；若患者LVEDd正常，EF、CO低，则给予强心药物如多巴酚丁胺；若患者LVEDd正常，EF高，提示外周血管阻力低，给予去甲肾上腺素；若患者肺动脉收缩压过高，可给予硝酸甘油扩血管。“养兵千日，用兵一时”，麻醉科医师要想准确解释TEE监测结果，还应进行大量练习。

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作者简介

赵　磊教授

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