目前，国内医师在ACS患者急性期后二级预防中使用β受体阻滞剂的实际用药剂量与国内外指南要求有一定的差距，如何遵循循证医学和指南最先进的证据，指导临床用药的规范化使用从而提高治疗效果，成为目前β受体阻滞剂在ACS治疗方面一个新的热点。为此，《门诊》杂志特邀中国医院贾大林教授以循证为引，畅谈β受体阻滞剂在ACS患者急性期后二级预防中的应用经验。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
有研究显示，心梗患者出院后无论服用高剂量或者低剂量的β受体阻滞剂皆可获益，且剂量越大，获益越多[1]。请问该研究结果对临床实践是否有一定的启示意义？
贾大林教授
循证是用药的基石，对于β受体阻滞剂的应用，国内外指南均给予一致肯定。年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》明确指出：若无禁忌证，24小时内常规应用β受体阻滞剂并长期应用（Ⅰ，B）。相关循证研究显示：心肌梗死患者出院后无论服用高剂量或者低剂量的β受体阻滞剂皆可获益，且剂量越大获益越多。这样的结果对临床实践有很重要的指导意义。绝大多数医师都清楚，长期足剂量应用β受体阻滞剂可以明显改善预后。但部分医师过于担心β受体阻滞剂的不良反应而不敢足剂量应用。实际上COMMIT/CCS-2已经奠定我国ACS患者足剂量应用β受体阻滞剂的循证基准，该研究中90％的患者完成了口服美托洛尔mg的治疗剂量标准，未出现明显的不良反应。
《门诊》
β受体阻滞剂在ACS急性期的治疗和ACS急性期后的二级预防中使用获益已有大量证据，那么请您谈谈对于ACS患者通过使用β受体阻滞剂有哪些获益？
贾大林教授
β受体阻滞剂是ACS患者药物治疗的重要组成部分，它不仅作为抗心绞痛药物缓解患者缺血症状，更重要的是改善预后，提高长期生存率。β受体阻滞剂通过阻断心脏β1受体减慢心率、抑制心肌收缩力、降低心肌耗氧量、改善ACS过程中血氧供需失衡的状态，从而缓解心绞痛症状。同时，β受体阻滞剂也适用于窦性心动过速和高血压患者。β受体阻滞剂在缓解心绞痛症状的同时，还能降低患者病死率。通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，减低急性期和远期恶性心律失常发生率。年《ESCNSTE-ACS指南》就强调，NSTEMI急性期早期血运重建、使用抗栓药和β受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常发生率约3％，大多数心律失常发生在发病后12小时内。另外，多项大规模的临床试验证明，β受体阻滞剂能够抑制心梗后及长期慢性心肌缺血导致的心肌重构发生，减少心功能不全事件。因此，国内外各大指南一致指出，通常在无绝对禁忌证（例如急性左心衰、心原性休克、三度房室传导阻滞等）或对β受体阻滞剂不能耐受的情况下，ACS患者应常规使用β受体阻滞剂，既往应用β受体阻滞剂的患者可在无禁忌证的情况下继续应用。
《门诊》
β受体阻滞剂在无禁忌的ACS患者中早期使用已比较明确，但是对于如何调整剂量，却是很多医师面临的难以抉择的临床状况，请您谈谈在ACS规范化诊治中，β受体阻滞剂剂量在ACS急性期的治疗和ACS急性期后的二级预防中分别如何调整？
贾大林教授
β受体阻滞剂在无禁忌证ACS患者中的使用原则：早期使用，长期治疗，采用最大耐受剂量。应在ACS发病后24h内开始使用β受体阻滞剂。初始应使用常规剂量，例如：琥珀酸美托洛尔缓释片47.5～95mg/d。研究表明：起始95mg琥珀酸美托洛尔缓释片不会带来血压、心率过低等副作用，琥珀酸美托洛尔缓释片95mg对东方人心率降低幅度不超过20％。部分医师认为治疗ACS患者时，应按照治疗心衰的原则从小剂量开始应用β受体阻滞剂，这是不合理的。对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高以及出现交感电风暴的患者，急性期越早足量应用β受体阻滞剂，心绞痛症状的缓解也越快。
β受体阻滞剂用于ACS患者稳定期，指南推荐和临床实践要点是：由起始剂量逐步调整至最大耐受剂量或目标剂量并长期维持治疗。最大耐受剂量如琥珀酸美托洛尔缓释片mg/d。目标剂量的目标多指静息心率，对于高血压合并冠心病患者，在控制血压的同时应减慢静息心率至55～60次／分；治疗后进行中等量活动时，心率应较静息增加少于20次／分。严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次／分。
《门诊》
能否请您分享一下β受体阻滞剂在ACS急性期后二级预防中的医院的经验和心得？
贾大林教授
我们在ACS患者急性期后二级预防时基本遵循国内外指南的建议。在临床实践中，我们也观察到许多长期大剂量应用β受体阻滞剂的患者在用药之后的随访中较其他患者左室更小、心功能更好、恶性心律失常的发生也相对较少，因此在如果没有禁忌证等情况下，β受体阻滞剂需建议大剂量应用。但在临床上往往不尽如人意，年有一项涵盖全国22个省、市、自治区的34医院（医院为主）参加的多中心横断面研究显示，与住院期间接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者相比，未接受PCI者β受体阻滞剂使用率低30％以上。
若想在ACS急性期后的二级预防中规范化使用β受体阻滞剂，首先要提高医师的认识，按照指南的要求进行治疗。同时也要加强对患者的随访教育。教会患者自行测量脉搏、血压，随时调整β受体阻滞剂的用法用量，医院复查，或者参加院内的患者教育讲座。从而提高患者依从性，改善患者远期预后。对于ACS患者的治疗和急性期后的二级预防，医师应以循证研究为依托，在实践中得真知，只有这样，才能真正促进β受体阻滞剂的合理应用。
参考文献[1]HerlitzJ,etal.Long-termmortalityafteracutemyocardialinfarctioninrelationtoprescribeddosagesofabeta-blockerathospitaldischarge.CardiovascDrugsTher,0,12;14(6):-95.
医师简介
贾大林中国医院教授、主任医师、博士生导师中华医学会心血管病学分会第九届委员会动脉粥样硬化与冠心病学组委员；辽宁省医学会介入医学分会委员；中国老年学学会心脑血管专业委员会第三届委员会委员。从事心血管内科临床工作20余年，擅长于冠心病患者的介入治疗，发表的论文50余篇。承担有国家级及省级的科研项目。编写《冠心病的心电图学》、《心律失常的诊断技巧与误区》等END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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