本例患者基础心脏病为扩张型心肌病，NYHAⅢ级，窦性心律，LVEDD≥55mm，LVEF32%，CLBBB，为CRTⅠ类适应证，同时患者高龄，存在间歇性房室传导阻滞，非持续性室性心动过速，故适用于具有AdaptiveCRT功能的CRTD起搏器。传统CRT双室起搏的模式没有充分利用患者自身传导功能，不仅不符合生理性起搏的真正概念，同时也造成起搏器能源的浪费，缩短起搏器的寿命。由于人体的状况是复杂多变的，因此，单一的预设起搏模式和固化的起搏间期，难以达到理想的结果。AdaptivCRT即适应性CRT，其借助多种起搏模式和动态的参数设置比较完整地解决了这一难题。AdaptivCRT起搏器有3种程控运作模式：①AdaptivBiVandLV；②AdaptivBiV；③NonadaptivCRT（传统CRT模式）。其中前两种算法是其独有的。当程控为AdaptivBiVandLV时，装置会每分钟检测AV传导，自动在适应性LV起搏和BiV起搏间转换，并根据测量结果在不同的起搏模式下进行动态参数优化。在适应性LV起搏时，为了使得LV提前起搏与右室下传融合，左室起搏会在右室感知之前40ms发放。在适应性BiV起搏时，每隔16小时会进行一次P波和QRS宽度测试，在AV间期优化基础上，优化VV间期。AdaptivBiV模式下，AV间期优化使得BiV起搏在P波结束后的30ms，同时又是自身下传的QRS波之前的50ms发放，每分钟动态优化。当心房到右室传导时间过长时AP-RVS＞ms，临床证据显示当A-RV传导时间过长时，双室起搏优于单左室起搏，故发放双室起搏。PAV和SAV间期每分钟进行动态优化，VV间期每16小时进行动态优化。总之，AdaptivCRT既可以充分利用患者自身房室传导功能达到较好的生理起搏效应，减少右室起搏可以节省耗电，同时用实现了动态的间期优化，使得CRT治疗更具个体化。
植入器械：VivaXT病史资料（女，79岁，45Kg）就诊时间：年9月。
主诉：因“间断胸闷，心悸10年，加重10天”入院
现病史：10年前始无明显诱因间断出现胸闷、心悸，多于活动时发作，休息可缓解，无胸痛、放射痛；无发热，偶伴出汗；间或出现咳嗽、咳痰，呈白色粘痰。医院按“冠心病”反复住院治疗，效不佳，活动耐量逐渐减低。2年前始有间断下肢水肿，夜间呼吸困难。10天前天气变化后再次出现心悸，双下肢水肿，步行1层楼梯即感气短，夜间尚能平卧位休息。于外院行冠脉造影检查示：RCA1段50%狭窄，LAD7段25%狭窄。遂转入我院。
既往史：40余年前患肺结核，已治愈。否认高血压、糖尿病，慢性阻塞性肺疾病史。
个人史：无烟酒不良嗜好，父母死因不详，否认家族中类似病例及猝死病例。
体格检查：P60次／分，BP/60mmHg；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外1cm，心界向左扩大，心率60bpm，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，不传导；肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。
入院心电图：窦性心律、房性早搏，间歇一度房室阻滞、完全性左束支传导阻滞（CLBBB），QRS时限ms；心电监护示：非持续性室性心动过速。
超声心动图：左房内径（LA）45mm，左室舒张末内径（LVEDD）73mm，左室射血分数（LVEF）36%（双平面辛普森法32%），二尖瓣中量反流4.2cm2。
影像学检查：两肺间质增生，左肺下野多发类圆形高密度影，钙化结节可能；主动脉结钙化，左心室增大。
实验室检查：NT-ProBNPpg/ml。
心功能分级：Ⅲ级。
初步诊断入院诊断：1、扩张型心肌病，心律失常，间歇一度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，非持续性室性心动过速，心功能Ⅲ级，客观评定D；2、冠状动脉粥样硬化。
危险评估：高龄、消瘦、心力衰竭反复发作，非持续性室性心动过速、手术风险较高。
诊疗策略：入院后给予改善心功能，抑制心肌重构治疗，并植入心脏再同步治疗起搏器（CRTD，VIVAXT，美敦力）左心室导线植入左心室侧静脉。
选用该策略器械理由：窦性心律，CLBBB，LVEDD≥55mm，EF值≤35%，同时存在一度房室传导阻滞，非持续性室性心动过速，适合具有AdaptiveCRT功能的CRTD。
手术过程手术时间：入院第四天。
过程1说明：经腋静脉放置起搏导线。心房导线位置：右心耳；右室导线位置：心尖；左室导线位置：侧静脉。
造影图片：
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术后
过程2说明：导线电学参数
诊断／识别／治疗参数
术后随访术后用药：阿司匹林0.1g1次／日；酒石酸美托洛尔12.5mg3次／日；培哚普利2mg1次／日；阿托伐他汀钙20mg1次／晚；呋塞米20mg1次／日；螺内酯20mg1次／日。
术后检查：术后3个月患者心力衰竭症状明显改善，NT-ProBNP降至pg/ml，术后心电图QRS时限缩窄到ms，LVEF升高至53%。
心电图：
术前心电图
术后心电图
术后胸片：
术后4天
术后9月
术后超声：
术前
术后9月
术后起搏比例趋势：
术后9月电池剩余寿命：是否有事件发生：否；电池寿命：8.5年。
CRT疗法简介CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室、冠状静脉窦分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医生简介殷艳蓉，西安医院心内科主治医师。年07月于西安交通大学获内科学硕士学位（心血管专业）。毕业后一直于西安医院从事心血管内科临床、科研及教学工作。先后参与了国家自然科学基金2项、国际多中心研究5项。主要研究方向为：心脏电生理、高血压的发生机制、心力衰竭。
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