来源：北方药学
临床资料 患者，男性，.05.16因“反复腹痛20天，再发伴少尿1天”入院。患者20天前无明显诱因下出现腹痛，上腹痛为主，性质描述不清，持续时间长短不一，自行好转后又反复发作，与体位及进食无明显关联，并伴有恶心呕吐，呕吐胃内容物，非喷射性，一直未予重视及诊治。 患者一天前无明显诱因下出现腹痛加重，性质无法描述，持续时间长短不一，自行好转后反复发作，剧烈难忍，伴恶心感，尿量减少，具体量未计，气促，无明显胸闷，1天前急诊就诊。 查急诊腹部彩超提示肝回声偏粗，胆囊壁增厚毛糙，腹腔少量积液；血气分析：氧分压53.8mmHg，氧饱和度84.6%，血钾2.4mmol/L；肾功能：尿素氮22.08mmol/L，肌酐μmol/L，尿酸μmol/L；急诊淀粉酶U/L；血常规：白细胞9.3×/L，中性粒细胞0.，血红蛋白g/L，予解痉止痛、利尿、补液等对症治疗，病情无明显好转，现为求进一步治疗，拟“腹痛待查，急性肾衰”收住。 既往有高血压病史2年，具体情况不详，一直未予就诊及服药。家属代诉有抑郁症史，未诊治。有高血压家族史。 入院体检：Bp/mmHg，呼吸23次/分，氧饱和度99%，T36.8℃，P次/分，神志清，急性病容痛苦貌，双肺呼吸音粗，右肺闻及湿啰音，无哮鸣音，心率次/分，律齐，无病理性杂音，腹肌紧张，全腹有压痛，有反跳痛，肠鸣音消失，颜面及肢体不肿，NS（-）。 入院诊断：腹痛待查：腹腔脏器穿孔？腹膜炎？胰腺炎？急性肾衰；高血压病3级，极高危组；低钾血症。 住院经过：入院后查腹部彩超提示肝回声偏粗，胆囊壁增厚毛糙，腹腔积液，肾周积液；双肾动脉彩超未见明显狭窄。腹部立卧位片未见明显梗阻表现，胸片提示胸腔积液。 心电图提示窦性心动过速，左室高电压，ST-T改变，眼底检查提示高血压眼底改变Ⅲ期。血气分析轻度代酸，血钾2.4mmol/L；肾功能：尿素氮22.08mmol/L，肌酐umol/L，尿酸μmol/L；急诊淀粉酶U/L；血常规：白细胞9.3×/L，中性粒细胞0.，血红蛋白g/L，尿素氮16.98mmol/L，肌酐μmol/L，尿酸μmol/L，B型钠尿肽.6pg/ml，白蛋白29.7g/L。 肌钙蛋白、卧位高血压三项正常范围，患者住院后予硝酸甘油及立其丁针持续微泵维持控制血压，及对症支持治疗，入院第二天患者腹痛缓解，血压变化见图1。
年5月22日患者无明显腹痛，24小时尿量ml，无恶心呕吐，无胸闷气促。神志清，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，无哮鸣音，心律齐，无杂音，腹无压痛反跳痛，颜面及肢体不肿，NS（-）。患者因经济原因好转出院。出院带药氨氯地平片5mgbid，代文胶囊80mgbid，倍他乐克片25mgbid，速尿片20mgbid，安体舒通片20mgqd。 门诊随访，患者目前血压维持于/90mmHg左右，无明显胸闷气促，无肢体浮肿等不适。讨论 中国高血压防治指南对高血压急症的定义为：血压严重升高，超过/mmHg，并伴发进行性靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤、肾功能进行性下降等。 另外，如单纯血压超高的高血压患者收缩压大于mmHg，和（或）舒张压大于mmHg，则无论有无靶器官损伤症状也视为高血压。根据上述诊断标准，本例患者纳入高血压急诊范围。该病人临床表现以腹痛、恶心呕吐为主，体检提示全腹压痛、反跳痛，易误诊为“急腹症”收入外科治疗，甚至手术剖腹探查。 本患者多浆膜腔积液，考虑交感神经系统亢进和缩血管活性物质，如肾素、血管紧张素II等释放增加，血压急剧上升，全身小血管痉挛，循环血量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步的血管收缩，炎症因子产生。同时，升高的血压导致血管内皮受损，上述综合作用，组织渗出明显增加，出现腹腔积液、肾周积液。随着血压的有效控制，多浆膜腔积液消失，腹部体征消失，诊断性治疗排除了腹腔脏器外科性疾病。 对于高血压急症的治疗常采用非线性思维方式，既依据指南以循证医学为借鉴，又要遵循个体化的原则。其目的是最大限度地降低心脑等重要脏器的发病率和死亡的危险。 在本例中，患者表现为心功能不全，肾脏损害。值得庆幸的是，患者未发生主动脉夹层动脉瘤和脑血管意外。本科遵循上述治疗原则，缓慢降压，确保心脑肾等重要脏器的血液供应。因患者经济困难及肾功能不全等因素的影响，患者未能继续住院进行选择性腹主动脉造影或数字减影血管造影等检查排除腹部卒中或主动脉夹层动脉瘤、肾动脉狭窄等疾病，以及肾上腺磁共振等检查。 在今后的诊治活动中，我们需要注意到高血压临床表现的多样性，结合相应的辅助检查，对器官功能进行评估，正确诊断同时予以个体化治疗，以达到恰当地控制血压，在目标范围内改善症状，最大限度地防止和减少心脑肾等重要脏器的损害。
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