作者：钟新波刘微周桂丽
单位：深医院
前言
心尖四腔心是超声心动图系列切面中最为浅显易懂的切面之一，通常是心超入门的第一切面，也是很多临床医生“耳熟能详”的唯一切面。
作为工作了三年的专职心超医生，小新也自认为这一切面他可以指哪打哪，各种结构自然手到擒来。
此时他全然没有意识到，一个心尖四腔心切面的连环坑正等着他。
病例一
患者女性，56岁，因“胸痛12小时”急诊入院，心电图：V1-V5T波倒置，超声心动图心尖四腔心切面见图1。
图1
仅从这个切面来说，还真有些让人疑惑的地方。室间隔中段运动幅度减低，心肌收缩增厚率下降，这一节段的心内膜下心肌也缺失，这些证据都高度提示心肌发生了梗死。
奇怪的是，室间隔心尖段的运动幅度以及心肌收缩增厚率未见异常表现，心内膜清晰可见，心肌回声也正常，而通常这一部位的心梗几乎无一例外也累及心尖段。冠脉近端梗阻了，作为冠脉血供的最下游的心尖段心肌如何能不梗死呢？
小新犹豫半天，最终下了个诊断：室间隔中段变薄，运动减弱，病因待定。然后跟临床医生做了沟通，提醒他们注意排除心梗以外的病因。
他寻思的是，没见过这样的心梗，需考虑其他病变。然而，没多久，上级就把他叫了过去，批评他：看看我的心尖四腔心切面（见图2），这不是典型的心梗改变么？
图2
室间隔中段、心尖段变薄，运动减弱，心肌收缩增厚率下降，确实是典型的心梗改变，只是，怎么前后两次反差这么大呢？
病例二
患者女性，65岁，因“气促1月，加重1周”入院。入院心尖四腔心如图3。
图3
这个表现太熟悉了，左室腔扩大，心尖段心肌变薄，运动减弱，典型的心肌梗死表现，而且心腔扩大，提示并不是急性梗死，病程应该有一段时间了。
这个病例小新没有丝毫疑惑，按心肌梗死模板发了报告。
然而，没多久，上级又把他叫了过去：看看我的心尖四腔心切面（见图4），心尖有附壁血栓吧？
图4
小新此时的感受是这样的：
病例三
患者男性，45岁，疑诊冠心病门诊就诊。心尖四腔心切面见图5。
图5
心腔大小，室壁厚度及运动都未见异常，患者也没有临床症状，都能跑个马拉松。小新最后下了个心脏结构、功能及血流未见异常的诊断。
唉，噩梦还没完，不久上级又把他喊了过去，上级的心尖四腔心切面是这样的（见图6）。
图6
患者图像一直不太清楚，但心尖处室壁运动确实存在问题，此处心肌的收缩似乎是受到了阻碍，处于原地踏步甚至是退步走的状态，其他节段的心肌则有明显的向内收缩。
患者随后进行了左心声学造影，见图7。
图7
室间隔心尖段显著增厚，约15mm，心尖段心腔狭小，左室腔呈“桃形”或“铲形”，典型的心尖肥厚型心肌病！
接二连三犯错，让小新有点郁闷：
病例四
患者男性，67岁。疑诊冠心病门诊就诊。胸骨旁左室长轴见图8，心尖四腔心见图9。
图8
图9
患者的切面不太标准，但心尖段心肌似乎有些增厚，这次小新学乖了，下的诊断为：左室心尖段可疑增厚，不除外心尖肥厚型心肌病。
然而，仍然没能逃过上级的召唤。上级的心尖四腔心截然不同，见图10，同一切面CDFI见图11。
图10
图11
小新有点崩溃，心尖竟然有个室壁瘤，先不论这个室壁瘤是何原因，漏掉这样一个“炸弹”确实难以让人原谅。
小新为何会漏掉这么多心尖区的病变？如何才能避免类似的错误？我们先来看看每一个病例“前后”两次的四腔心切面对比图，看看左心室的上下径有多大差距。
病例1，见图12，左心室上下径的差为：8.8cm-7.0cm=1.8cm！
图12
病例2，见图13，左心室上下径的差为：11cm-9.5cm=1.5cm！
图13
病例3，见图14，左心室上下径的差为：9.5cm-7.9cm=1.6cm！
图14
病例4，见图15，左心室上下径的差为：10.1cm-8.6cm=1.5cm！
图15
心尖四腔心切面，顾名思义，就是探头置于心尖处、声束经过“真正”心尖的四腔心切面（见图16，心脏CTA三维重建图，仅显示左室，左房及主动脉。）
图16
如果探头置于较高位肋间，得到的将是短缩的（foreshortened）心尖四腔心（见图17），我们暂且称之为“半截心”，半截心将导致心尖大片区域（图17中*号处）在超声扫查区域以外。
图17
前述小新的心尖四腔心切面，比上级的心尖四腔心切面，短了至少1.5cm，也就是说，有1.5cm以上长度的左心室心尖段心腔在小新的切面中并没有显示出来，假如这部分心尖里有病变，如较局限的室壁运动减弱，附壁血栓，室壁瘤，心肌肥厚等等，将容易被漏诊。半截心的另一个缺陷就在于将会显著低估左心室的容积，无论是用Simpson法测量射血分数，还是对瓣膜反流程度进行定量，左心室容积的错误测量将会带来较大的误差。
那么，如何打出标准的心尖四腔心，避免仅仅打出半截心呢？
个人经验是：关键一点为辨认心尖最尖端处结构，我们暂且称之为“真正心尖”。左心室心肌从基底段至中段再到心尖段，心肌厚度有逐渐变薄的趋势，至真正心尖处心肌厚度达到最小值，一般仅约2-3mm，见图18（舒张末期）。当然因为肋骨的遮挡，我们未必能扫查到真正的心尖，但应当尽量趋近。
图18
图19
如果您打出的心尖四腔心切面舒张末期心尖心肌的厚度与室间隔或侧壁的心肌厚度大致相同的话（见图19），提示这可能还不是真正的心尖，从形态来说，这时的心尖形态也更圆钝，并不是完整心尖的子弹头形态。
另一方面，从室壁运动来说，真正的心尖区域一般来说在心尖四腔心上是相对静止不动的（见图20），理想的心尖四腔心上能观察到的室壁收缩活动，一个是长轴方向的收缩：基底段中间段心肌往心尖方向的收缩，另一个是短轴方向的收缩：室间隔及侧壁心肌的相向收缩。当然，在左室短轴切面上，心尖段有扭转运动，只是这在心尖四腔心上难以观察到。
图20
如果您在心尖四腔心上可以看到心尖处心肌大幅度的运动及收缩增厚的话（见图21），也提示这可能并不是真正的心尖，此时探头需要往低一位肋间移动去寻找标准的心尖四腔心切面。
图21
当然，去寻找真正的心尖，打出纯粹的心尖四腔心切面只是为了更完整的暴露心室，以避免遗漏病变，以及更准确的心腔容积的测量，而不是为了去否定半截心的价值。有时候，半截心对于心内膜的显示，对于房室瓣的结构及反流的探查等等，要优于标准心尖四腔心切面。我们的习惯是：心尖四腔心切面的第一步就是寻找真正的心尖结构，必要时会往高一位肋间，用半截心来辅助评估。
以上是我们对于心尖部确认以及标准心尖四腔心获取方法的初步经验，供大家参考。谬误之处，也请多多指正！
说明：
＊小新在文中接连踩了四次雷，实际上这是我们虚构的故事，现实中并没有上级核实、批评这一情节。
＊文中的“半截心”、“真正心尖”，是我们的口头语，并非规范用语，提请大家留意。
致谢：
衷医院费洪文主任专业、宝贵的审稿意见！
那么，问题来了
①图1假如是个标准的心尖四腔心切面，也就是说仅仅室间隔中段变薄、运动减弱，室间隔心尖段及基底段均为正常厚度及收缩，可能的解释是什么？
②图7中，“真正”心尖处心肌的厚度会是多少?会显著增厚吗？
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