导读
这是我在药师门诊遇到的一个真实案例，是患者本人来向我咨询的，我觉得值得与各位同行分享，同时自己或有家人朋友正在服用阿司匹林和立普妥的朋友可以看一下，或许对大家有用。
患者基本情况：男，53岁，老师，已婚现病史：2月前因突发性左耳神经性耳聋入院，入院头部核磁显示脑干新鲜梗塞灶，治疗后左耳听力基本恢复。既往病史：高血压病史10年，口服卡托普利片治疗，未规律服用，自诉血压控制尚可。有耳鸣史15年，右耳明显，听力稍有下降。3年前突发左侧肢体无力伴言语不清入院，头颅核磁示双侧大脑半球腔隙性梗塞，治疗后症状恢复，未遗留后遗症。出院后开始规律口服阿司匹林肠溶片mg，每天1次；阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg，每天1次；两药均是晚上睡前服用。因血浆同型半胱氨酸水平较高(具体不详)，服用叶酸片治疗。自诉开始口服阿司匹林和立普妥2月后，耳鸣加重不能忍受，具体表现为口服阿司匹林后耳鸣轻微加重但尚能忍受，口服立普妥后耳鸣明显加重不能忍受，随后更换过瑞舒伐他汀钙片10mg/d、辛伐他汀片40mg/d治疗，耳鸣仍然加重，重新换回立普妥，自行改为半片（10mg），隔天服用；阿司匹林服用方法不变，调整后耳鸣比之平常稍厉害，但还能忍受。
患者
本次疾病发作是否与立普妥改为半片隔天服用有关？该如何调整？是否能停用？是否有替换药物？
药师分析与建议：
患者3年前短暂性脑缺血发作，影像学检查示多发腔隙梗塞，凭这两点患者已经属于心脑血管疾病极高危人群，如果不进行规律的二级预防，复发风险非常高。目前用阿司匹林、立普妥是二级预防的一线治疗药物，没有特殊情况，原则上不能随意停用（关于停用的风险，可以见我前面的文章阿司匹林，擅自停用的风险有多大？他汀类药物，擅自停用的风险有多大？）。
至于患者此次突发神经性耳聋是否与调整了他汀类用药方案有关，我认为这种说法并没有循证证据支持。停用他汀类药物会增加心血管风险，该结论来源于大样本临床研究，但目前并没有他汀类隔天服用的经验，也没有这样服用是否会增加心血管疾病风险，具体到个体，导致心血管疾病发作是多因素相互作用的结果，是不能单拿他汀类这一条来解释的。患者此次突发神经性耳聋还可能与遗传、疾病进展、药物等因素有关。
关于患者服药后耳鸣加重的原因，我起先怀疑阿司匹林是罪魁祸首，但患者自己发现无论先服用哪种药物，服药后耳鸣均会加重。只不过服用阿司匹林后耳鸣加重较立普妥轻。那么两者是否能导致耳鸣加重呢？先来看看目前这两种药物与耳鸣的研究进展。
阿司匹林是水杨酸类药物，听力受损是其不良反应之一，一般发生在长期大剂量服用后（mg/d），主要表现为耳鸣、耳聋，俗称“耳毒性”，据现有的国内外报道来看，大多数为可逆，停药后可恢复,但也有导致不可逆终身听力损害的。查阅中文数据库，关于小剂量阿司匹林（75~mg）导致听力受损的报道少之又少。
阿司匹林导致耳毒性的原因可能与血液内直接移行于外淋巴的乙酰水杨酸引起的毛细胞上静纤毛的可逆性变化，或者耳蜗外淋巴Ca2+低下引起的外毛细胞障碍等引起的脑膜与静纤毛联接的变化，导致了听阈的上升(听力下降)和自发放电频率的上升(耳鸣)有关。话题再回到患者身上，该患者每日服用mg，属于小剂量服用，之所以会发生耳鸣加重，可能是由于该患者对血液中乙酰水杨酸敏感度高。
综合临床疗效、安全性、经济性来看，阿司匹林肠溶片仍然是目前性价比最高的一种药品（具体可见下表）。为避免继续服用阿司匹林可能造成不可逆的听力损害，我建议患者目前最好是换药，依据目前的循证证据强度，备选药物有硫酸氢氯吡格雷片、西洛他唑片。两种方案的药物费用远远高出阿司匹林，这是患者必须考虑的事情。
药品
生产厂家
规格
市场价
用法
每片
金额
每日
金额
阿司匹林肠溶片
拜耳
mg*30片
15.4/盒
1片/次，1次/天
0.5元
0.5元
硫酸氢氯吡格雷片
赛诺菲
75mg*7片
元/盒
1片/次，1次/天
15元
15元
西洛他唑片
大冢
50mg*12片
67元/盒
1片/次，2次/天
5.5元
11元
注：上述药品均是目前临床一线品牌药品，价格为参考价，与实际价格可能存在差异
我告诉患者如果不考虑换药，就把服用时间由晚上睡前服用改为晨起时服用，以最大程度地降低对夜间睡眠的影响。如果发现耳鸣有逐渐加重的趋势，应果断换药，同时应避开强噪音刺激，以免加重耳鸣。最后，患者选择了继续服用阿司匹林。
说完阿司匹林，再来说一下立普妥是否会加重耳鸣。我们都知道，立普妥最常见的不良反应是肝酶异常和肌毒性，耳鸣好象真没听说过，但查阅立普妥说明书不良反应显示：“特殊感觉：视物模糊、耳鸣”，说明其可能引起耳鸣，再查中文数据库知网、万方，均未发现有类似报道，但通过网页搜索，发现现实中确实有服用立普妥发生耳鸣的现象。数据库未有报道只能说明该不良反应发生率较低，未引起医生和患者的足够重视。
查pubmed数据库，年以前并没有他汀类引起耳鸣或听力受损的报道。年有学者首次报道了1例可能由服用阿托伐他汀钙引起的不可逆听力受损。这也是我在pubmed上查到的唯一一篇与阿托伐他汀钙有关的听力受损的报道。目前关于阿托伐他汀钙和听力受损是否具有直接的因果关系还有待进一步研究，但医务人员和患者均应重视这个问题。
该患者前后使用过阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀、辛伐他汀，服用后均会引起耳鸣加重，所以考虑到潜在的不可逆听力损伤，建议患者停止服用他汀类治疗，同时努力使血压保持在合理水平，通过饮食和药物调整使同型半胱氨酸达标。适当运动，放松心情，低盐低脂饮食，规律睡眠。这是我给出的建议，但是最后还得结合患者自身的意愿。患者可以继续选择半片隔天服用，也可以听从我的建议停药。
通过这个案例，我想做一个合格的药师真难，不只得懂药，还得懂医，还得懂经济，得懂患者心理，我们可能局限于目前的医学研究水平和自身的专业水平，但我们确实是一心为了患者着想，希望能帮到更多的患者，希望更多的人了解药师。
此次分享到此结束，有不同意见的朋友们，欢迎留言指正、交流。
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