病史及检查目的：
患者男性，26岁，主因“腰背痛1月，发热3周”就诊。患者1个月前无明显诱因出现阵发性腰背部疼痛及左侧腹股沟胀痛，反复发作，3周前出现发热，体温38.2°，伴畏寒，每次发热持续0.5-1小时后自行退热。查血常规示白细胞2.96×/L（参考值：3.5～9.5×/L），血红蛋白81g/L（参考值：～g/L），血小板29×/L（参考值：～×/L）；血碱性磷酸酶U/L（参考值：45～U/L），乳酸脱氢酶.4U/L（参考值：～U/L）；胸椎正侧位、腹部CT及双侧骶髂关节CT均未见明显异常。予以泰能、万古霉素抗感染，甲强龙32mgqd口服治疗10天后，患者未再次发热。外院骨穿提示白血病可能（具体不详）。为进一步明确诊断并了解全身病变情况，行18F-FDGPET/CT显像（图1）。图1
检查所见：
静脉注射18F-FDG60分钟后行体部PET/CT显像，结果显示：脊柱、胸骨、肋骨、骨盆、双侧锁骨、肩胛骨、肱骨及股骨近端FDG摄取呈显著不均匀性增高，最高SUVmax为8.3，同机CT观察骨质密度未见明显异常。肝脏、脾脏外形稍增大，但FDG摄取及实质密度均未见明显异常。全身余部位未见明显异常结构改变或FDG摄取。检查意见：
全身多骨FDG代谢明显不均匀增高，符合白血病骨髓浸润表现；肝脾稍增大，不除外为白血病浸润所致可能。最终临床诊断及后续治疗：
患者在我院复查骨穿及免疫分型提示急性淋巴细胞白血病（Ph+），化疗后缓解。病例相关知识及解析：
急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖，蓄积于骨髓并抑制正常造血。根据受累的细胞类型分为急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL)和急性髓系白血病（acutemyeloidleukemia，AML)。急性白血病的诊断依据临床表现、外周血象和骨髓细胞学的检查，并通过细胞遗传学、细胞免疫学和分子生物学的检查作出更为精确的诊断，以综合判断患者的预后、进行危险度分层并制定相应的治疗方案。常见的临床表现为贫血、出血、发热、感染及白血病细胞浸润症状，如肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛等。外周血中大部分患者白细胞增高，但也有患者白细胞不增高，涂片中可见数量不等的原始或幼稚细胞，大多数患者伴有不同程度的贫血和血小板减少。骨髓中原始细胞比例明显增多，根据细胞免疫表型可确定白血病细胞的来源。半数以上患者有细胞遗传学和分子生物学染色体异常，成人ALL中最常见的是Ph染色体。正常情况下在PET/CT显像中骨髓的FDG摄取程度低于肝脏，急性白血病患者骨髓FDG摄取通常是增高的，既可以是多发局灶性增高，也可以是弥漫性增高（图2）。多发局灶性FDG摄取增高对于骨髓浸润的诊断意义较大，通过PET/CT不仅可观察病变累及范围，同时可提示适宜的活检部位，这样可避免由于取材部位不当而造成骨髓活检的假阴性。弥漫性增高对于骨髓浸润的诊断价值尚有待于进一步研究，因为骨髓弥漫性高摄取可以是白血病弥漫性骨髓浸润所致，也可以见于贫血、发热或升白药物使用等情况。本例患者虽然表现为骨髓弥漫性摄取，但摄取程度不均匀，可见部分局限性更高摄取灶存在，因此诊断白血病骨髓浸润的把握较大。图2.白血病多发局灶性（A）与弥漫性（B）骨髓浸润FDGPET/CT图像
当白血病的病变局限于骨髓时，其诊断、疗效评价及随访等主要依靠骨髓活检，此时送检PET/CT者较少，但是当骨髓活检结果不典型时，PET/CT上骨髓的异常FDG摄取可以为诊断提供依据，或者提示更恰当的骨髓活检部位。由于白血病的复发率较高，既可以髓内复发，也可以髓外复发，或者二者均复发，正确评估复发情况对于治疗方法选择和患者预后评价有重要意义。FDGPET/CT对髓外浸润的诊断价值已经逐步得到广泛认可，常常能发现其他影像检查未发现的病灶，因此在白血病复发诊断方面（特别是怀疑有髓外复发）送检PET/CT者较多。核医学科医师在观察髓外浸润病灶的同时，对于骨髓浸润情况进行客观评价，可以给临床提供更多的诊断信息，甚至有时可以避免不必要的骨髓活检（图3）。
图3．白血病患者髓内及髓外均复发的FDGPET/CT图像
目前有关白血病患者骨显像的报道尚不多见。但临床实践中发现白血病患者的骨显像中通常可见多发局灶性的MDP摄取增高，有些无症状的部位也可以有MDP摄取增高。最常见的受累部位是干骺端，并可延伸至骨干的近三分之一处，以下肢受累多见，骨盆和肋骨也可受累，而骨髓弥漫性浸润时可呈现“超级显像”（图4）。一些患者临床症状不典型，为鉴别诊断行骨显像检查时，应注意与骨转移瘤、代谢性骨病等相鉴别。
图4.图为一例以多发骨痛起病的71岁老年男性患者骨显像图像。全身骨骼显影呈“超级显像”，四肢骨干骺端摄取示踪剂明显增强，以双侧股骨远端、胫骨近端和肱骨近端为著。最终临床确诊为AML。
参考文献：
1.沈悌，赵永强主编.血液病诊断及疗效标准（第4版）.,-.科学出版社
2.李河北，王茜，赵赟赟，等.18F-FDGPET/CT对急性白血病髓内及髓外复发的诊断[J].中国医学影像学杂志，，26（2）：-，.
3.Shalaby-RanaE,MajdM.99mTc-MDPscintigraphicfindingsinchildrenwithleukemia:valueofearlyanddelayedwhole-bodyimaging.JNuclMed.Jun;42(6):-83.
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