据报道，子痫的发病率在发达国家为1.6～10/次分娩，而在发展中国家为50～/次分娩。此外，资源匮乏的国家产妇和围产期死亡率和发病率大大升高。这种发病率和妊娠结局的差异可能与发达国家与发展中国家相比普遍获得产前检查、早期发现子痫前期、及时分娩和医疗资源的可获得性有关。由于在发达国家很少发生，许多产科医师和产科病房对子痫及其并发症的急性处理几乎没有经验。因此，需要在各级医疗保健中预防重度子痫前期患者子痫和急性治疗子痫发作的明确方案，以获得更好的产妇和新生儿结局。2%具有严重特征的先兆子痫妇女会发生子痫发作，这些妇女未接受硫酸镁治疗，接受硫酸镁治疗的患者中0.6%。子痫发作的发病机制尚不十分清楚；然而，随着液体、离子和血浆蛋白进入脑实质，血脑屏障破坏仍然是主要理论。新的数据表明，在先兆子痫妇女血浆中发现的循环因子，如血管内皮生长因子和胎盘生长因子，可能增加血脑屏障通透性。子痫发作的治疗将包括预防严重母体损伤的支持治疗、预防复发性癫痫发作的硫酸镁和促进分娩。尽管不建议在子痫发作后进行常规想象，但经典的发现被称为可逆性后部脑病综合征。大多数可逆性后部脑病综合征患者在1~2周内影像学表现完全恢复，但常规影像学随访是不必要的，除非有颅内出血、梗死或持续的神经功能缺损。子痫与孕产妇死亡和发病的风险增加相关，如胎盘早剥、弥散性血管内凝血、肺水肿、吸入性肺炎、心肺骤停和急性肾衰竭。此外，子痫发作史可能与首次妊娠后数年记忆和注意力集中相关的长期心血管风险和认知困难有关。最后，有限的数据表明，子痫前期妇女胎盘生长因子水平在预测不良妊娠结局方面优于临床标志物。这些数据可能在未来的研究中外推到子痫的预测。对现有证据的总结提供了数据和专家意见，包括子痫的可能发病机制、影像学表现、鉴别诊断、分娩前和分娩后子痫处理的逐步方法以及目前预防子痫前期妇女子痫发作的建议。
关键词：早剥、血管生成、心血管、脑水肿、惊厥、胎儿死亡、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、硫酸镁、母体死亡率、胎盘生长因子、可逆性后部脑病综合征、癫痫发作、重度母体疾病、可溶性endoglin、可溶性fms样酪氨酸激酶-1、血管内皮生长因子
定义和发生率
子痫是妊娠最严重的急性并发症之一，对母婴均有较高的发病率和死亡率。
子痫定义为妊娠期高血压疾病女性发生1次或1次以上与其他疾病无关的全身性强直阵挛性惊厥。尽管10%的妊娠并发高血压疾病，但0.8%的高血压疾病妇女仍会发生子痫。近50年间，发达国家子痫率有所下降，据报道发病率为1.6/万分娩～10/万分娩。在一些资源匮乏或发展中国家，报告的子痫发生率为50～/次分娩（图1）。尽管近年来在发展中国家，子痫的发生率和孕产妇死于妊娠期高血压的人数稳步下降，但高血压疾病仍然是美国孕产妇死亡的前6位原因之一，占全球孕产妇死亡的14%。我们的印象是发达国家和发展中国家之间由于因为及时住院和分娩的监测和管理方案，预防卒中、肺水肿、充血性心衰、重度子痫前期妇女围产期心力衰竭和硫酸镁预防、获得护理、适当和早期产前护理的差距，而造成发病率和并发症发生率的差异。
病理生理学
子痫发作的发病机制尚不十分清楚。涉及几种假设和病理机制，但均未得到证实。一个提出的子痫模型是脑循环中自动调节的改变，类似于血脑屏障(BBB)破坏和液体、离子和血浆蛋白进入脑实质的高血压脑病。毛细血管壁内衬的内皮细胞形成的血脑屏障(BBB)调节脑血管和大脑之间分子和溶质的细胞旁（通过细胞间隙穿过附睾转移物质）和跨细胞（通过细胞穿过顶端分支转移物质）通道。毛细血管内皮的特征是存在紧密连接，缺乏缝隙。内皮细胞之间的紧密连接形成屏障，选择性地排除大多数物质进入大脑，保护其免受全身影响。24BBB不仅为神经功能提供了稳定的环境，还提供了特定离子通道和转运蛋白的组合，以保持突触信号传导功能的最佳离子组成。脑循环的自动调节是在血压变化过程中维持脑血流恒定的一种机制。在正常反应下，血压升高会引起脑血管收缩，而血压降低会引起血管舒张。脑血流自动调节通过肌源性、神经源性、代谢或内皮控制介导和调节。肌源性控制诱导血管平滑肌收缩或扩张，以响应透壁压力。神经源性控制通过血管周围交感神经和胆碱能反应发生。代谢控制是对二氧化碳、氧和质子变化的反应，与神经元活动紧密相关。内皮控制是对内皮细胞释放的因子，如作为血管扩张剂的一氧化氮或作为血管收缩剂的内皮素-1。随着妊娠期间血浆容量和心输出量的增加，脑循环对妊娠的适应不同于其他器官，因为需要维持恒定血流，而其他器官系统的血流量显著增加。提示子痫的一种机制与高血压患者描述的病理生理学变化相似脑病，急性高血压中的自动调节失败，导致静水压升高和脑血管阻力降低，可能损伤微血管并导致BBB通透性增加、微出血、局灶性脑水肿、神经炎症和神经元损伤。该理论不能解释所有子痫病例，比如一些子痫患者无重度高血压（收缩压[SBP]mmHg或舒张压[DBP]mmHg）。之前提出的一种可能的解释是妊娠期间自动调节曲线向较低血压的转变。该机制可有效改善出血性低血压期间的脑血流，但可能与自动调节失败有关，即使妊娠期间血压未达到正常范围。然而，最近的数据并未在未妊娠的和妊娠动物模型中发现脑血流或自动调节突破存在任何差异。
此外，新的数据提示子痫前期妇女循环血浆中发现的因子，如血管内皮生长因子(VEGF)和胎盘生长因子(PlGF)可能增加BBB通透性。提示影响BBB的一种机制包括子痫前期妇女氧化低密度脂蛋白(oxLDL)水平升高。先兆子痫时胎盘循环中氧化应激增加引起氧化转化LDL至oxLDL。oxLDL在内皮和血管平滑肌细胞中启动多种途径，主要通过与其受体卵磷脂样oxLDL受体(LOX-1)结合。42oxLDL与LOX-1结合产生复杂的信号级联反应，导致炎症途径的诱导和内皮细胞中超氧化物的产生增加，可进一步促进血管功能障碍。超氧化物通过结合一氧化氮形成过氧亚硝基阴离子降低一氧化氮的浓度，过氧亚硝基阴离子是一种稳定的活性氧和氮，对内皮功能有美味的影响。oxLDL引起的BBB通透性增加可能促进血管源性水肿形成和神经系统后遗症。BBB功能障碍也被认为是癫痫发作的重要病因，最近被描述为子痫前期妇女癫痫发作活动的另一种可能机制。在该机制中，BBB通透性增加将允许血清成分进入大脑，随后引起小胶质细胞活化。在不同动物模型中，小胶质细胞活化通过分泌促炎性细胞因子降低癫痫发作阈值。
如上所述，子痫发生的机制尚不清楚，但可能涉及BBB功能障碍伴BBB通透性增加的病理过程。由于影像学检查是在子痫发作后进行的，因此不可能说明血管源性水肿是在癫痫发作前发生的，因此是子痫发作的原因还是子痫发作的影响，因为癫痫发作本身导致BBB破坏，并且通常包括高血压危象。
针对子痫其他可能机制是大脑过度调节和血管痉挛。当对急性严重高血压的正常保护性脑血管收缩反应进展为血管痉挛时，会发生脑回过度调节。血管痉挛被认为可引起局部缺血、坏死和BBB，从而导致脑水肿。如果这一理论是正确的，那么与硫酸镁相比，特殊的脑血管扩张剂将更有效地缓解血管痉挛（从而是更好的预防子痫的药物）。尼莫地平研究（重度子痫前期妇女被随机分配接受选择性脑血管扩张剂：尼莫地平vs硫酸镁）表明，故意扩张脑血管，干扰保护性生理性血管收缩，实际上增加了子痫的发生率（尼莫地平2.6%vs硫酸镁0.8%）。这些结果表明，与血管痉挛或缺血相比，子痫患者的癫痫发作更可能与过度灌注相关。
脑病理学
子痫的典型脑病理学尸检结果包括大面积脑水肿、白质出血和坏死。在以下研究中评估了例子痫产妇死亡病例的脑部病变，特征为血管周围水肿(68.4%)、出血(36.8%)、含铁血黄素(31.6%)、小血管血栓形成(10.5%)和实质坏死(15.8%)。脑部病变无特异性；其他形式的全身性内皮损伤也有类似变化，如血栓性微血管病、非典型溶血性尿毒症综合征、恶性高血压和抗磷脂抗体综合征。
神经诊断检查
几种神经诊断试验，如脑电图(EEG)、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)和脑血管造影，已在子痫妇女中进行了研究。在审查EEG时，记录波形、频率、放大、对称性和反应模式（即慢波或棘波或棘波复合波）的异常，包括定位（局灶性vs弥漫性或全身性）。一项评价子痫患者EEG检查相关现有医学文献的综述纳入了8项现有研究中的例患者。平均而言，81%的子痫妇女的EEG在癫痫发作后显示EEG异常，90%的病例在分娩后不久这些异常消退。
子痫患者的非病征性EEG结果是最常定位在枕叶的慢波和棘波放电。此外，即使适当给予硫酸镁，也可观察到子痫女性的异常EEG结果。该结果可能表明，子痫发作中的中枢抗惊厥活性不能完全解释硫酸镁的作用机制（讨论如下）。
子痫的异常神经影像学表现与高血压脑病相似，包括脑水肿、梗死和出血。子痫发作后的典型表现被称为可逆性脑病综合征(PRES)（图2）。
PRES是一种可逆性神经系统疾病，表现为一系列神经系统体征和症状，包括头痛、视力或视野缺损、意识障碍、意识模糊、癫痫发作和局灶性神经功能缺损。PRES的独特神经影像学结果是局灶性或持续性血管源性水肿伴典型后部顶叶和枕叶受累。通常累及皮质下白质，但甚至皮质灰质也可受累，取决于疾病的严重程度。子痫或子痫前期妇女MRI血管造影的一些报道PRES的神经系统症状显示血管不规则，与可逆性血管收缩一致（图3）。
关于PRES病理生理学的主要理论是血压水平升高超过自动调节上限导致脑过度灌注，伴血管渗漏和血管源性水肿，通过循环内源性或外源性毒素导致内皮损伤，从而导致BBB破坏和随后的脑水肿。PRES可见于高达90%的子痫妇女，但也见于高达20%的子痫前期妇女，神经系统症状仅限于头痛和视力障碍。有或无相关PRES的子痫女性的临床表现相似。然而，一些研究表明，PRES可能提示更严重的疾病过程。子痫后PRES的预后是有利的，大多数患者将在1周内恢复，尽管一些患者偶尔可能需要数周才能完全恢复。在极少数情况下，由于颅内出血、后颅窝水肿伴脑干压迫或脑梗死，可能发生严重的神经损伤和死亡。
我们不建议常规进行神经影像学检查于子痫患者。神经影像学检查通常仅限于具有局灶性神经系统体征、复发性惊厥和长期昏迷的女性。不典型病例也可考虑影像学检查，如发作时或发作前妊娠20周和分娩后48小时，对于有一些先兆子痫体征和症状而无通常高血压的妇女。在这些患者中，必须排除颅内出血和其他需要特殊药物治疗或手术干预的严重异常。
大多数PRES患者的影像学结果将在1-2周内完全消退，其他患者将在长达1个月内广泛消退。根据我们的临床经验，我们建议只有在有脑出血或梗死或是否存在持续的神经系统缺陷3-4周内复查。
成像研究多个发现子痫发作后数年，在脑白质病变在既往妊娠并发先兆子痫或子痫的妇女中常见，明显高于对照组中的经产妇。将39例既往患有子痫的妇女在初次妊娠后7年的MRI扫描与29例对照妇女进行比较，患有子痫的妇女皮质下白质病变的发生率是对照组的两倍以上。此外，癫痫发作次数与白质病变的存在呈正相关。发生3次或3次以上癫痫发作的女性(n10)显示白质病变的频率是对照组的3倍以上。
危险因素
子痫的危险因素与先兆子痫或妊娠期高血压的危险因素相似。一些因素与子痫风险增加相关，包括黑人和西班牙裔、高龄产妇、未生育、产妇年龄小于20岁、多胎妊娠、妊娠32周早产和缺乏产前检查。随着对表现为严重高血压的妇女实施硫酸镁预防方案，子痫在许多情况下可能被认为是一种可预防的疾病。未接受硫酸镁治疗的重度子痫前期妇女的癫痫发作率为2.0%，而接受硫酸镁治疗的妇女为0.6%。由此可见，71例重度子痫前期妇女需要治疗，以预防1例子痫。未接受硫酸镁治疗的无严重特征的子痫前期妇女癫痫发作率很低。根据观察性研究和2项随机安慰剂试验的数据，该发生率估计约为1/例女性。因此，预计妊娠期高血压子痫率将低于1：。最近在挪威进行的一项基于全国人群的分娩回顾性队列研究，包括名子痫或HELLP综合征女性（溶血、肝酶升高和血小板计数降低）强调了现有产科住院的重要性。距离任何产科机构1小时与距离产科机构居住1小时的妇女相比子痫或HELLP综合征的风险增加50%，紧急住院后存活1小时的经产妇发生子痫的风险增加一倍（0.6%vs0.3%，校正后的相关风险）。
表现和诊断
一些体征和症状可能是先兆子痫，如视觉障碍、上腹痛和严重的持续性枕部或额部头痛，但都不能准确预测或排除子痫。视觉变化可能包括视物模糊、复视（复视）、盲点（部分视力丧失或盲点）、光幻视（视野内闪光）和一过性皮质盲。在一项对名有子痫症状的妇女进行的系统性综述中，最常见的症状是头痛(66%)、视觉障碍(27%)和右上腹或上腹痛(25%)。
当女性出现高血压、蛋白尿和惊厥时，大多数临床医生同意子痫的诊断是明确的。然而，尽管高血压是诊断子痫的标志，但在高达25%的病例中可能不存在。此外，重度高血压在产前子痫的妇女中比在产后子痫前期的妇女中更常见。美国妇产科医师学会工作组关于妊娠期高血压的报告，以及国家间妊娠期高血压研究学会删除了诊断先兆子痫时蛋白尿的要求，如果有其他结果提示终末器官受累（血小板减少症、肝转氨酶升高、肾功能不全、肺水肿或新发神经系统症状）。子痫妇女可出现伴蛋白尿，但以往的研究发现，大量蛋白尿（试纸上3个+）仅在48%的病例中存在，在14%的病例中不存在蛋白尿。
癫痫发作后神经系统检查期间最常见的结果是精神状态改变和记忆或视觉感知缺陷。
发生时间
子痫惊厥可发生在产前、产时或产后，在发展中国家50%～70%的子痫发作医院。高达59%-70%的癫痫发作将发生在产前，而约20%-30%发生在分娩期间，20%-30%发生在产后。几乎所有的产前子痫病例都会发生在妊娠28周后。妊娠20周前发生的子痫通常与葡萄胎妊娠相关，伴或不伴共存胎儿。此外，在妊娠20周时出现高血压、蛋白尿和实验室检查异常可能是由于狼疮肾炎、溶血尿毒综合征、抗磷脂抗体综合征或血栓性血小板减少性紫癜。妊娠20周前出现子痫的妇女应评估这些不同的疾病。虽然非常罕见，但在妊娠的前半期发生与高血压和蛋白尿相关的惊厥的妇女应被认为是子痫，直到其他方面被证实。这些妇女应进行超声检查以排除葡萄胎妊娠，并进行广泛的神经和医学评价以排除另一个病理过程。
以前，子痫前期和子痫被认为仅发生在分娩后48小时内。然而，评价29名妇女产后子痫发生时间的回顾性数据发现，79%有晚发性癫痫发作（距分娩48小时）。晚期子痫可能发生产后48小时但是6周之后。根据我们的经验和文献综述，我们建议在分娩后，任何在分娩后48小时发生惊厥的高血压或有蛋白尿或先兆子痫症状的妇女都应视为子痫，同时排除其他原因。
鉴别诊断
子痫的临床表现和症状可能与其他内科和外科疾病重叠。当女性在妊娠期间或产后立即出现与高血压或蛋白尿相关的惊厥时，最常见的病因是子痫。在以下情况下，应特别考虑修正自己诊断：正常血压，无蛋白尿、局灶性神经功能缺损、妊娠20周前发病，或分娩后48小时，或延长的意识丧失。应考虑的癫痫发作的鉴别诊断考虑因素列出的在表1中。当考虑替代诊断时，诊断孕妇癫痫发作的途径将从全面的组织学和体格检查开始。应评价潜在原因，包括药物、药物滥用和医学共病。尽管不常规推荐，但根据临床情况，全血细胞计数、血糖、电解质检查、尿蛋白尿分析、腰椎穿刺和毒理学研究可能有帮助。应采用CT扫描或MRI进行脑成像以进一步评估完成。病因的区分是至关重要的，因为治疗必须针对基础疾病。
孕产妇和新生儿并发症子痫与发达国家孕产妇死亡风险略有增加有关，但发达国家孕产妇死亡率可高达7%。17,在最近来自非洲、亚洲、拉丁美洲和中东等29个国家的一项横断面研究中，与无先兆子痫的妇女相比，患子痫的妇女死亡风险增加。此外，在子痫中，累及中枢神经系统的危及生命的疾病的风险，如昏迷或功能丧失
持续12小时的意识、卒中、癫痫持续状态或全瘫的发生率是无先兆子痫妇女的60倍。与先兆子痫相关的母体不良结局和并发症死亡最常见于35岁以上的女性、外国出生的西班牙裔和非裔美国女性、妊娠20-28周、多胎妊娠的女性以及首次活产的女性。在对2年至7年加州妊娠相关死亡率审查确定的所有先兆子痫相关死亡进行的回顾性审查中，加州有例妊娠相关产妇死亡。其中，54例(16%)与先兆子痫相关，而36%的病例发生子痫。
除死亡风险增加外，子痫还与大量急性母体并发症相关（表2）。
子痫妇女发生严重母体并发症的风险增加，如胎盘早剥、HELLP综合征、弥散性血管内凝血、肺水肿、吸入性肺炎、心肺骤停和急性肾衰竭（图4）。
妊娠32周发生子痫的妇女比子痫发生较晚的妇女有更高的胎盘早剥、HELLP综合征和急性肾衰竭的发生率。
子痫妊娠的围产期死亡率和发病率仍然很高。报告的围产儿死亡率为5.6%～11.8%。大多数围产期死亡病例与胎盘早剥、胎儿生长受限或极度早产有关。子痫妇女的新生儿发生小于胎龄儿(SGA)和发生与早产有关的并发症，如呼吸窘迫综合征和新生儿死亡的风险增加。
长期母体预后有子痫病史的妇女在以后的妊娠中发生先兆子痫的风险增加。再次妊娠中先兆子痫的发生率为约25%，发病风险较高的子痫处于妊娠中期。子痫反复发作率约为2%。
除子痫患者的急性发病率外，还有长期后遗症的可能性。最近一项对,名妇女进行的回顾性队列研究，其中39,名患有妊娠期高血压疾病，名(0.06%)患有子痫，评住院。子痫与心血管疾病风险增加12倍相关，如心肌梗死、脑血管疾病、急性心力衰竭、心肌病或心脏骤停。未来的风险癫痫发作疾病子痫发作后在一个包含1,,例出生婴儿的大型回顾性数据库中进行了评价，其中例女性既往受子痫影未来癫痫发作（定义为索引出生出院日期后超过30天，且在随后的妊娠中不超过妊娠20周）在妊娠后发生子痫的可能性（4.58/10,人-年）高于妊娠后未发生高血压疾病的可能性（0.72/10,人-年；粗RR，6.09；95%CI，2.73-13.60）。尽管癫痫发作性疾病的RR高于未受影响的女性，但绝对风险极低（约1次癫痫发作/2人-年）。
此外，在初次妊娠后数年，发生子痫的女性可能报告与记忆和注意力集中相关的更多长期认知差异。一项研究评价了例子痫后6-24个月的女性，发现51%的女性至少有一种持续症状，10%的女性报告持续失忆症，22%报告记忆丧失，11%报告视觉障碍，10%有眩晕或平衡问题，18%报告持续头痛。另一项研究评价了妊娠数年后的主观认知功能复杂的其中子痫(n30)，有子痫病史的妇女，与健康经产妇相比，报告认知功能受损。此外，发生多发性子痫发作的妇女比发生1次癫痫发作的妇女报告更大的认知障碍。一项研究在47例发生了子痫相关PRES的妇女中评价了MRI上的视野和脑白质病变的存在。与血压正常的妊娠妇女相比，有子痫病史的妇女视觉相关的生活质量更差。此外，36%的女性在MRI上有白色病变，但在MRI上均无视野缺损。视觉相关生活质量较低与脑白质病变的存在相关；然而，这些病变似乎未诱导视野缺损。虽然有子痫病史的妇女可能报告主观认知功能障碍，但数据不能证明认知功能受损使用客观神经认知评估。最近的一项研究使用神经认知测试和自我报告的认知功能障碍以及焦虑和抑郁指标，在子痫前期和子痫女性中评价了认知功能，平均随访7年。除了运动速度轻微减慢外，与对照组相比，子痫(n46)或先兆子痫(n51)妇女的视觉感知、工作记忆、长期记忆、注意力和执行功能的客观指标没有差异。子痫和先兆子痫的妇女在日常生活中报告了更多的认知失败，并且焦虑和抑郁的评分更高。子痫妇女没有表现出比子痫前期妇女更差的认知或运动能力。
预防子痫
一级预防的目的是在疾病或损伤发生之前预防疾病或损伤。对于子痫的一级预防，已证实低剂量阿司匹林（剂量范围为每日60-mg）可使子痫前期的风险降低10%～15%。建议有先兆子痫、多胎妊娠、慢性高血压、1型或2型糖尿病、肾病和自身免疫性疾病（即系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）病史的女性使用低剂量阿司匹林。还应考虑低剂量阿司匹林如果患者存在以下1种以上风险因素：未生育、肥胖、先兆子痫家族史、社会人口统计学特征（非裔美国人人种、社会经济地位低）、年龄35岁和个人史因素（低出生体重或SGA、既往不良妊娠结局、10年以上妊娠间隔）。
二级预防将包括早期发现疾病和减少疾病影响的干预。子痫的二级预防将包括每周监测妊娠期高血压或先兆子痫妇女，使用抗高血压药物治疗，重度子痫前期患者在分娩期间和分娩后立即进行压力调节、及时分娩和预防性使用硫酸镁。我们建议妊娠期高血压或先兆子痫的妇女每周随访并密切监测血压，每周实验室检查（全血细胞计数、血清肌酐、天冬氨酸氨基转移酶[AST]、丙氨酸氨基转移酶[ALT]），每3-4周连续超声检查以确定胎儿生长，每周产前检查。如果没有进展为具有严重特征的先兆子痫，建议在妊娠37周引产。存在具有重度特征的先兆子痫体征或症状（即SBP为mmHg或DBP为mmHg）、血小板减少症、肝功能损害、肾功能不全、肺水肿、新发头痛或视力障碍），患者应入院并根据重度子痫前期指南进行管理（讨论如下）。需要强调的是，约20%~40%的子痫患者在惊厥发作前没有任何症状。事实上，在高达60%的病例中，癫痫发作是先兆子痫的第一个体征。
有大量证据表明，使用硫酸镁可预防具有严重特征的先兆子痫妇女的惊厥。研究发现，硫酸镁在预防子痫前期妇女的子痫方面优于苯妥英、地西泮或尼莫地平，是预防癫痫发作的首选药物。硫酸镁预防子痫的最大随机对照试验列于表3。
在荟萃分析中，硫酸镁使子痫前期妇女患子痫的风险降低一半以上(RR,0.41;95%CI,0.29-0.58),产妇死亡率降低不显著(RR,0.54;95%CI,0.26-1.10),严重产妇发病率无明显差异(RR,1.08;95%CI,0.89-1.32),且与需要治疗的人数为（95%CI，72-）与安慰剂相比。目前尚不清楚在分娩期间接受硫酸镁治疗的女性在分娩后应继续使用硫酸镁多长时间，以及在分娩后8、12或24小时继续使用硫酸镁是否有益。目前关于分娩后治疗时间和相关子痫风险的随机研究样本量较小，不足以评价子痫的风险。评估分娩后继续使用硫酸镁是否有获益的最大一项随机对照研究包括重度先兆子痫女性，其在分娩前接受硫酸镁负荷剂量4g和维持剂量1g/h治疗8小时。共有1名女性入组并随机分配在分娩后继续输注硫酸镁24小时或在分娩后立即停止输注硫酸镁。主要结局是分娩后第一个24小时的子痫发生率。两组之间的子痫发生率没有差异；24小时硫酸镁治疗组例中有1例(0.18%)发生子痫，停药后例中有2例(0.35%)发生子痫(RR,0.7;95%CI,0.1e3.3;P.50)。
虽然这项随机对照研究通过非劣效性研究的样本量计算进行良好，本研究的主要局限性是样本量。样本量是基于比对照组研究中观察到的子痫率高得多(2%vs0.38%)，该样本量计算是基于未使用硫酸镁的子痫报告率。在本试验中，在分娩后停用硫酸镁的妇女中，子痫的发生率仅为0.35%，但该发生率仍比产后继续使用硫酸镁24小时的妇女高50%。因此，除非有进一步的证据，否则我们建议具有重度子痫前期特征的妇女在分娩后继续使用硫酸镁24小时。
一些研究描述了硫酸镁用于无严重特征的先兆子痫妇女。由于所有已发表研究中的患者数量有限，目前的证据不支持对无重度特征的先兆子痫女性使用硫酸镁预防。
三级预防的目的是软化持续存在的疾病或损伤的影响，这些影响具有持久性。对于子痫妇女，三级预防将包括硫酸镁用于预防复发性癫痫发作。对于子痫妇女，镁硫酸盐降低了产妇死亡风险(RR，0.59；95%CI，0.37-0.94）和与地西泮相比，癫痫复发(RR,0.44;95%CI,0.34-0.57)。与苯妥英(RR,0.31;95%CI,0.20-0.47)或溶解剂鸡尾酒疗法（通常为氯丙嗪、异丙嗪和哌替啶）(RR,0.09;95%CI,0.03-0.24)相比，硫酸镁还可降低进一步癫痫发作的风险。
尽管硫酸镁治疗和预防子痫的有效性已被证实，但其作用机制仍不清楚。已经提出了几种可能的作用机制，包括作为血管扩张剂（外周或在脑循环中缓解血管收缩），保护BBB减少脑水肿形成，并作为中枢抗惊厥药。
硫酸镁是一种钙拮抗剂，在细胞内和细胞外作用于血管平滑肌钙通道，结果减少胞内钙，血管扩张作用。然而，对于急性升高的高血压性脑病，血管扩张剂（如硫酸镁）似乎是一种矛盾的治疗选择。在血压中引起BBB通透性增加和脑的水肿。进一步研究认为，镁硫酸盐原因脑和肠系膜阻力动脉中的浓度依赖性血管舒张，其中肠系膜动脉对硫酸镁更敏感。其他研究发现硫酸镁不改变脑血流量、大脑大动脉直径或大脑中动脉速度。硫酸镁血管扩张作用似乎可能通过降低外周血管阻力和降低体循环血压而不是通过对脑血流的血管扩张作用来预防子痫。另一个提出的硫酸镁的机制是减少脑水肿的形成。这可以通过硫酸镁在内皮细胞肌动蛋白细胞骨架（由肌动蛋白片层、中间片层和微管组成）水平作为钙拮抗剂的作用来解释，同时降低钙细胞收缩、紧密连接通透性和溶质的细胞旁运动，从而限制水肿形成并改善子痫的临床结局。硫酸镁的第三种可能机制是作为中枢抗惊厥药。癫痫发作被认为至少部分是通过刺激谷氨酸受体介导的，如N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体。在不同动物模型中发现硫酸镁对NMDA诱导的癫痫发作具有中枢作用。硫酸镁可能的抗惊厥活性可能与其通过抑制NMDA受体而提高癫痫发作阈值的作用有关。最后，上述提示的子痫机制之一涉及BBB通透性增加，继而引起小胶质细胞活化和促炎性细胞因子分泌，从而降低癫痫发作阈值。硫酸镁作用机制的新抗炎理论表明，硫酸镁的作用可能与对小胶质细胞活化的直接作用有关，而不是限制BBB通透性。硫酸镁可能限制脂多糖诱导的小胶质细胞分泌促炎细胞因子，如TNF-αa和细胞培养物中的白细胞介素(IL)-6。这种作用被认为是介导的通过抑制L型钙通道，随后降低核因子κB（一种参与炎症通路的转录因子）的下游信号转导。
重度高血压的管理
在例重度高血压女性的回顾性分析中，及时管理母体重度高血压（60分钟内）与重度母体疾病（定义为延长住院时间、再入院，入住重症监护室[ICU]，或输注4个单位浓缩红细胞））RR降低72%(1.9%vs6.4%；P0.02)。使用静脉内血压药物和硫酸镁治疗持续重度母体血压（SBP为mmHg或DBP为mmHg）的标准方法显著降低了重度母体发病率。8治疗严重高血压的降压药包括静脉注射肼屈嗪或拉贝洛尔或口服硝苯地平，剂量见图5。
子痫的处理
子痫的处理需要有内科ICU，足月子痫妇女应仅在有足够ICU的Ⅱ级或Ⅲ级医院护理。对于周数小的子痫妇女，应转诊至三级医疗中心。在转院危重病患者之前，稳定血压和控制抽搐是很重要的。应给予患者负荷剂量的硫酸镁，并进行胎儿监测（图6）。应将患者送至救护车上，医务人员在场，以便在随后发生惊厥的情况下进行适当管理。
癫痫发作期间的紧急处理
在急性惊厥发作期间或发作后，应立即给予支持性治疗，以防止严重的母体损伤，评估和建立呼吸道通畅，确保氧合并避免误吸。
在此期间，应抬高床旁扶手并垫起。我们不建议压住患者或尝试停止其运动。为尽量减少误吸的危险，患者应取侧卧位，根据需要吸出口腔分泌物。在惊厥发作期间应维持充分的氧合。尽管初始癫痫发作通常仅持续几分钟，但通过面罩以8-10L/min的速度给予辅助供氧以维持氧合非常重要。脉搏血氧饱和度可用于监护。仅当脉搏血氧饱和度结果异常（血氧饱和度为92%）时，才需要进行动脉血气分析。抽搐停止后，患者通常开始再次呼吸，氧合很少成为问题。然而，反复抽搐、吸入性肺炎或脉冲性惊厥的妇女可发生母体缺氧。
母体缺氧和高碳酸血症可在惊厥期间和惊厥后即刻引起胎心率和子宫活动改变。胎心率变化可发现心动过缓、晚期减速、变异性下降或代偿性心动过速。宫缩可增加频率和张力。这些变化通常在惊厥终止和母体缺氧纠正后3-10min内消退（图7）。
如前所述，患者应取侧卧位；如果可能，应给予辅助供氧，但我们不建议给予液体进行胎心复苏。根据这些结果，不应将患者紧急剖宫产，尤其是在母体状况稳定的情况下。
惊厥的治疗
管理的下一步将是防止反复发作，如前所述。硫酸镁是预防子痫妇女继发性惊厥的首选药物。推荐负荷剂量6克，15~20min，然后维持剂量2g/h，连续IV稀释。4g或6g负荷剂量给药后以2g/h的速率维持输注，与1g/h相比，在给药期间以较少波动达到硫酸镁的平均治疗浓度的可能性更高e。在无可用静脉通路的女性中，可通过肌内(IM)注射给予硫酸镁，最初以10g负荷剂量给药（每侧臀部5gIM），随后每4小时5g。总体而言，与上述连续IV给药方案相比，该方案的血清浓度波动更大，且血清水平不太一致。约10%的子痫妇女在接受硫酸镁后可有第二次惊厥。在这种情况下，第二次推注2g硫酸镁可在3-5min内静脉(IV)给药。
在接受足量和治疗剂量的硫酸镁时，偶尔会出现复发性惊厥，推荐的治疗方法是静脉注射劳拉西泮4mg,时间3~5min。由于硫酸镁几乎全部经尿排泄，如果肾功能受损，血清镁水平将迅速增加，使存在不良反应风险的患者。因此，在血清肌酐1.2mg/dL或少尿（每小时尿量30mL，持续4小时以上）的患者中，应先给予负荷剂量4-6g，然后仅给予维持剂量1g/h。
硫酸镁的不良反应（即呼吸抑制和心脏停搏）主要来自其作为平滑肌松弛剂的作用。当血清镁水平为9mg/dL(7mEq/L)时，深肌腱反射消失，当血清镁水平为12mg/dL(10mEq/L)时出现呼吸抑制，当血清镁水平为30mg/dL(25mEq/L)时出现心脏骤停。有即将发生呼吸抑制风险的患者可能需要使用10%葡萄糖酸钙溶液(10mLiv3min)进行直接和紧急纠正。因此，如果存在深肌腱反射，则发生更严重毒性的可能性极低。我们建议仅在肾功能不全女性（肌酐1.2mg/dL或尿量30mL/h超过4小时）或有镁毒性体征的女性中每4-6小时监测一次镁水平。如果血清水平超过9.6mg/dL(8mEq/L)，应停止输注，血清镁水平应每隔2小时测定一次。以下当血清水平降至8.4mg/dL(7mEq/L)时，可以较低的速率重新开始输注。
子痫患者癫痫发作后的处理
子痫的存在是分娩的指征，但不是剖宫产的指征。应根据胎龄、胎儿状况、是否临产和宫颈主教评分来决定是否进行剖宫产。一旦母儿状态稳定，且患者对人、地点、时间警觉、定向力好，应开始引产。我们认为只要患者在24h内处于活动期，引产是合理的。
基于现有数据和我们的经验，妊娠30周前未在分娩其中不利的子宫颈（Bishop评分为5）非常低(10%)引产成功率，建议剖宫产分娩。
入院时，我们建议进行以下实验室检查：全血细胞计数与血小板、血清肌酐、AST和ALT。如果患者出现早剥、重度出血或重度肝功能障碍，我们建议获得纤维蛋白原水平。如果首次实验室检查结果正常，我们不建议重复检查。如果有血小板减少症(,/mL)或肌酐升高(1.0mg/dL)的证据，我们建议在6小时内重复实验室评估。对于未出血的稳定女性，如果剖宫产前血小板计数50,/mL或阴道分娩20,/mL，我们建议输注血小板。
分娩期间产妇疼痛缓解和分娩可通过硬膜外麻醉提供。区域麻醉禁忌用于存在并存病或重度血小板减少症的患者。最近的回顾性综述，包括患者其中血小板计数,/mL接受椎管内技术的患者，血小板计数超过70,/mL椎管内麻醉导致硬膜外血肿的风险为0.2%。在子痫妇女中，全身麻醉增加了因气道水肿导致误吸和插管失败的风险。患有气道或喉水肿的患者，需要在准备气管造口术的情况下，在纤维镜引导下行气管插管。
分娩后，患有子痫的妇女应接受生命体征、入量、出量和症状的密切监测至少72小时。患有子痫的女性，尤其是肾功能异常的女性，发生肺水肿的风险增加，仔细
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