您当前位置：心尖肥厚型心肌病 >> 康复医院

病例分享陈大鹏替格瑞洛用于左主干三支

『推荐理由』中年男性患者，不稳定型心绞痛合并糖尿病。造影显示冠脉病变严重，RCA和LCX双支全闭，LM-LAD病变。该病例兼有LM干分叉及CTO这2个目前PCI治疗难度最高的病变类型。根据SYNTAX评分，血运重建方式首选外科搭桥。患方拒绝后进行PCI。术者首先开通RCA全闭病变，择期干预LCX和LM-LAD。LCX断端呈锥形并且可见微通道，XT导丝预期可以完成。LM-LAD病变选择IVUS指导的T支架技术完成。整个手术过程，从策略到器械选择、手术技术，均体现了术者丰富的经验和精湛的技巧，是一个出色的PCI病例。因植入多枚药物支架、病变复杂高危、糖尿病等多个高危因素，采取阿司匹林+替格瑞洛的组合强化抗血小板治疗是首选方案。病史资料（男，52岁，70Kg）

就诊时间：年1月。

主诉：咽颈部疼痛3年，加重2周。

现病史：“咽颈痛3年，加重2周”于年1月入院。

危险因素：2型糖尿病病史2周。

既往史：高血压病史3年。

个人史：吸烟史十余年。

体格检查：P次／分，BP/92mmHg，颈静脉未见充盈，心界不大，心率次／分，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

实验室检查：1.血常规、生化、凝血、D－二聚体未见异常；2.肌钙蛋白、脑钠肽未见异常。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，T波倒置，Ⅰ、aVL导联病理性Q波。

彩超诊断报告：

GRACE评分：62分。

初步诊断

诊断依据：胸闷、气短症状，无明显诱因，休息10分钟自行缓解。

病症：1.冠心病陈旧性心肌梗死（下壁）不稳定型心绞痛；2.高血压病（3级很高危）；3.糖尿病（2型）。

危险评估：既往有心梗史，伴高血压糖尿病，且ST-T段改变，GRACE评分低危患者。

给药情况：阿司匹林肠溶片0.1gQDPO；替格瑞洛片90mgBIDPO瑞舒伐他汀钙片20mgQNPO；贝那普利片10mgQDPO；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgQDPO；单硝酸异山梨酯缓释片50mgQDPO；阿卡波糖片50mgTIDPO；低分子肝素钙iuQ12hIH。

选用替格瑞洛理由：患者为ACS合并糖尿病患者，且伴既往心梗史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院第三天。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：前降支开口至近中段弥漫性狭窄70％～80％，远段血流TIMI3级。

造影结果（二）：左主干远段狭窄50%，回旋支自近段慢性闭塞，远段血流TIMI0级。

造影结果（三）：右冠脉远段后三叉狭窄90%，累及后降支、后侧支。

SYNTAX评分：43.5分。

造影结论及应对策略：本例造影显示：左主干远段狭窄50%，累及前降支开口至近中段狭窄70％～80％，回旋支发育细小，自近段慢性闭塞。右冠脉远段后三叉狭窄80%～90%，累及后降支及后侧支。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。

第一次手术过程

手术时间：入院第三天下午18点09分。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：SAL1.0置于RCA开口，Pilot50进入PLA远段。

手术过程（二）：Rinato进入PDA，Cordis2.0×15mm，12-14atm。

手术过程（三）：PE2.75×38mm，12atm。

手术结果（右冠）：

第二次手术过程

手术时间：年3月某日下午17点50分。

手术过程（一）：7FJL4.0置于左冠开口、FineCrossBMW、Rinato、Pilot50均未能通过LCX闭塞段。

手术过程（二）：换用7FEBU3.5、在FineCross微导管支撑下，FielderXT通过闭塞病变。

手术过程（三）：Emerge2.0×20mm，6-14atm。

手术过程（四）：Firebird2.5×29mm12atm。

手术过程（五）：对左主干及前降支行IVUS检查，显示前降支中段至前降支近段管腔弥漫性狭窄。

手术过程(六)：T支架技术于LAD-LM置入海利欧斯3.5×38mm。

手术过程（七）：LADQuantum3.5×15mm与LCX2.5×15mm进行对吻扩张。

手术过程(八)：术后复查IVUS示LAD-LM支架贴壁良好，无狭窄、夹层形成。

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林肠溶片0.1gQDPO；替格瑞洛片90mgBIDPO；瑞舒伐他汀钙片20mgQNPO；贝那普利片10mgQDPO；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgQDPO；单硝酸异山梨酯缓释片50mgQDPO；阿卡波糖片50mgTIDPO；低分子肝素钙iuQ12hIH。

术后随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病变特点及其解决方案：1）该患者反复胸痛，冠脉造影提示严重三支病变+左主干病变，其中LCX为CTO病变，为冠状动脉复杂病变，SYNTAX评分为43.5分，但因患者拒绝CABG，且经济能力差，故决定PCI，分次解决。2）第一次手术解决右冠脉远段狭窄问题，采用单支架技术解决后三叉病变。3）第二次手术分两步：①解决LCX近段慢性闭塞；②采用T支架技术解决前三叉病变。

需要更积极抗血小板治疗的理由：1.冠脉病变复杂，为慢性闭塞病变、分叉病变，手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高；合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。故选用更积极的抗血小板治疗策略。2.ONSET/OFFSET和RESPOND研究数据的联合分析，阿司匹林治疗基础上，替格瑞洛治疗后血小板高反应性患者比例显著低于氯吡格雷。复杂冠脉病变患者PCI预后更差，会增加早期和晚期支架血栓风险，增加心血管事件和死亡风险。新型抗血小板药物替格瑞洛，与氯吡格雷相比，强效、一致抑制血小板，显著减少支架血栓33%，显著降低心血管死亡率21%，不增加主要出血风险，欧美指南一致推荐，是NSTE-ACS患者抗血小板治疗的一线选择。

个人替格瑞洛用药经验及心得：1）替格瑞洛为指南Ⅰ类推荐，在复杂冠脉病变中为首选；2）替格瑞洛起效快、抵抗率低，对于复杂病变、多支架置入病例更为首选，可降低支架内血栓发生率及心血管死亡率；3）替格瑞洛在临床应用中呼吸困难的发生并不少见，若能耐受，约1周后缓解，不能耐受则需调整用药。

医师介绍

陈大鹏，医院心脏中心主任医师，副教授、研究生学历。年大学毕业后一直从事心血管病领域的临床及科研教学工作，有着丰富的心血管疾病的诊治经验；年至今从事介入心血管病专业；获得宁夏自治区科技攻关项目一项；主持参与“冠心病介入治疗在临床的应用”课题的研究，获得宁夏科技进步二等奖；主持参与“射频消融术在心律失常的应用”课题研究，获得宁夏科技进步三等奖，获得医院新技术、新业务3项；在国内核心医学期刊上发表论文10多篇；被评为宁夏自治区宁夏青年岗位能手和宁夏百佳医生称号；曾于医院、年在新加坡国立心脏中心进修冠心病介入技术。熟练掌握各种心血管病介入手术的诊断和治疗。目前主持开展的介入手术包括：经皮冠状动脉介入术（PCI）、经皮主动脉球囊反搏术、冠状动脉内血流储备分数测定，右心导管技术及起搏器植入等多项技术。至今已完成上千例各种心血管病介入手术，特别是在冠心病无保护左主干的介入手术、IABP支持下复杂冠脉疾病的介入术积累了一定经验，手术成功率达到国际水平。