学术型西医内科学
1．下列哪项检查对肥厚型梗阻性心肌病最有诊断价值
A．胸部X线检查
B．心电图
C．心音图
D．超声心动图
E．心功能检查
2．急性感染性心内膜炎最常见的感染细菌是
A．草绿色链球菌
B．金黄色葡萄球菌
C．铜绿假单胞杆菌
D．肺炎克雷伯杆菌
3．男性，47岁，10天前患急性前壁心肌梗死入院，一天来胸痛再发，呈持续性，在吸气时及仰卧位时加重，坐位或前倾位时可减轻。查体：体温35.7℃，血压正常，右肺底叩诊浊音，呼吸音减弱，可闻及心包摩擦音，胸部X线片示右侧胸腔少量积液。WBC11×/L，血沉28mm/h。最可能的诊断是
A．心肌梗死扩展
B．不稳定型心绞痛
C．变异型心绞痛
D．肺栓塞
E．心肌梗死后综合征
4．男性，60岁，近3~4个月来常于上楼、情绪激动、饱餐后出现胸前区压榨性疼痛，以胸骨后为明显，疼痛向左手内侧放射每次发作持续1~3分钟不等，休息后缓解或含服硝酸甘油后缓解，发作时心电图见ST段水平下降0.05mV，T波低平，该例的诊断为
A．不稳定型心绞痛
B．急性冠脉综合征
C．心肌梗死
D．稳定型心绞痛
5．30岁，男性，常感疲乏无力，劳累后感胸骨后疼痛，主动脉瓣区喷射性粗糙的收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音减弱，脉搏细弱，X线检查有左心室肥厚及升主动脉扩张，可能的诊断是
A．冠心病心绞痛
B．肥厚性梗阻型原发性心肌病
C．主动脉瓣狭窄
D．主动脉瓣关闭不全
E．高血压性心脏病
1答案：D
解析：①肥厚型梗阻性心肌病的主要病理改变是室间隔发生不对称肥厚，致使心室在收缩期时出现心室流出道狭窄梗阻。超声心动图检查能确切地观察到室间隔的厚度及心脏收缩期时心室流出道的情况，是肥厚型梗阻性心肌病确诊的最重要手段。舒张期室间隔厚度达15mm或与后壁厚度之比≥1.3。②胸部X线检查、心电图、心音图及心功能检查等都无特异性。
2答案：B
解析：急性感染性心内膜炎的主要致病菌是金黄色葡萄球菌，亚急性感染性心内膜炎的主要致病菌是草绿色链球菌。
3答案：E
解析：①选项A是指患者发生急性心肌梗死后，由于种种因素未能及时开通阻塞的梗死相关血管，致使冠脉阻塞范围进一步扩大（多为血栓形成），导致梗死范围也进一步扩大。而本患者急性心肌梗死后已10天，再发出现持续性胸痛，应首先考虑有再梗死的可能性，而不是心肌梗死扩展。②患者再发胸痛的特点为与呼吸、体位有关，同时体征表现出有心包炎、胸膜炎、肺部疾患等表现，与一般的心绞痛不同，故B、C两个选项也不支持。③肺栓塞可在急性心肌梗死患者病程中出现。但肺栓塞主要表现为胸痛伴呼吸困难，临床有严重的低氧血症并难以用一般吸氧方式来缓解，本例临床特点不符合肺栓塞表现，故排除选项D。④心肌梗死后综合征，一般出现在急性心肌梗死后一周至数月，临床可反复出现发热、胸痛，有心包炎、胸膜炎或肺炎，部分患者血沉可增快。其发生机制可能与机体对坏死物质的过敏反应有关。结合本例特点，应首先考虑该诊断。
4答案：D
解析：该患者的临床表现均符合稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛的特征是心绞痛的症状持续不缓解呈进行性增加，急性冠脉综合征患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死；心肌梗死含服硝酸甘油不缓解。
5答案：C
解析：该题根据心脏杂音和主动脉瓣第二心音的特点可做出判断。①心绞痛发作时，由于乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全，所产生的收缩期杂音在心尖部。②肥厚性梗阻型原发性心肌病流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部也常可听到收缩期杂音。不同于主动脉瓣膜器质性狭窄所产生的杂音。③主动脉关闭不全的杂音为与第二心音同时开始的高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易听到。轻度反流时，杂音限于舒张早期，音调高；中或重度反流时，杂音粗糙，为全舒张期。④高血压心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进（不是减弱）、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。
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