摘要
目的在小动物实践中，胸腔积液是猫科患者常见病因，本研究的目的是分析积液的病因与临床和实验室检查之间的可能相关性。方法对例被确诊病因的胸腔积液的猫进行回顾性研究，将其分为六大类：心脏病（CD）、猫传染性腹膜炎（FIP）、肿瘤、脓胸、乳糜胸和其他疾病。进行临床、实验室和影像学参数比较。结果CD是最常见病因（35.3%），其次是肿瘤（30.7%）、脓肿（8.8%）、FIP（8.5%）、乳糜胸（4.6%）和其他（3.7%）。26只动物（8.5%）诊断出含一种以上潜在引起胸腔积液的疾病。FIP患猫比CD（p＜0.）和肿瘤（p＜0.）的患猫更年轻。CD患猫比FIP患猫（p=0.）体温更低。CD患猫比所有其他猫（FIP和脓胸，p＜0.；肿瘤和乳糜胸，p=0.02）的血清丙氨酸转氨酶活性更高，比脓胸（p＜0.）和FIP（p=0.04）血清碱性磷酸酶更高，比（FIP、脓胸和肿瘤，p＜0.；乳糜胸，p=0.04）积液蛋白浓度低，比所有其他组（脓胸、肿瘤，p＜0.，乳糜胸，p=0.02，FIP，p=0.04）积液有核细胞数低。脓胸患猫比CD、肿瘤和乳糜胸（p＜0.）患猫积液中的葡萄糖水平显著低。对只患猫进行至少10天随访，在此期间55.8%的猫死亡或被安乐。结论与相关性CD和肿瘤是猫胸腔积液最常见病因。积液中的年龄、肝酶以及细胞计数、蛋白质和葡萄糖水平可以帮助调查潜在病因。前言
胸腔积液定义为胸腔内病理性液体积聚，多种原因可导致体腔异常液体积聚。毛细血管静水压力增加（如充血性心力衰竭）或胶体渗透压下降（如低白蛋白血症）可导致毛细血管渗透压增加（如由血管炎或炎症引起），淋巴阻塞或功能障碍的状况进而导致胸腔内液体异常积聚。基于体格检查、诊断性影像以及生化和胸腔液细胞学分析，可将积液类型分为纯漏出液、改良漏出液、渗出液、乳糜胸以及血性积液等特殊形式。由于胸腔积液本身不是疾病，因此对确定潜在病因分类很重要。同时患有胸腔积液的猫常表现为急性、危重状态，因此进一步检查以确定可能的潜在病因的诊断过程中的诊断参数至关重要。本研究的目的是确定大量猫中最常见的胸腔积液的潜在疾病，并确定不同病因的典型特征以帮助诊断。试验方法
该研究是一项回顾性分析，包括来自例胸腔积液猫的数据，且均明确诊断。信息收集：包括病征、体格检查参数、胸片以区分单侧或双侧积液、全血细胞计数、血清生化和电解质、积液的生化和细胞学分析和结果。根据渗出最常见的潜在病因分为六个主要组：CD、FIP、肿瘤、脓胸和乳糜胸，其他组。诊断方式：CD通过心动超声诊断，表1列出了研究CD的不同形式和定义以及诊断标准。FIP可通过积液中巨噬细胞的猫冠状病毒（Fcov）抗原进行免疫荧光染色，活检样品和尸检获得的样品组织巨噬细胞Fcov抗原出现典型组织病理学改变或免疫组化染色诊断。组织细胞学/组织病理学/积液细胞学检查可用于诊断肿瘤。脓胸可通过积液细胞学检查见感染性炎性细胞、细菌以及细菌培养阳性诊断。乳糜胸根据积液典型的细胞学检查（主要是小淋巴细胞和非退行性中性粒）、比较积液中和血清样本中甘油三酯浓度（升高为阳性），如果没有血清样本比较，积液中甘油三酯浓度＞mg/dl亦可诊断。表1：只猫患胸腔积液的心脏病分类HCM=肥厚性心肌病（肥厚，左心室未扩张，无潜在全身/心脏疾病。当室间隔和/或左心室游离壁＞6mm被诊断为HCM）。DCM=扩张性心肌病（LV肥大和LV收缩功能障碍导致心脏负荷状况异常。缩短分数减少＜26%，收缩直径增大＞11mm诊断为DCM）。RCM=限制型心肌病（正常心室壁厚度，但一个或两个心室的舒张和收缩容积可能正常或减少。RCM是通过心动超声检查发现心房增大且壁厚正常诊断的）。ARVC=致心率失常性心肌病（以右心室心肌进行纤维和脂肪置换为特征。ARVC通过心动超声右心室和左心室严重扩大诊断的）。UCM=未分类的心肌病（类型不具有上述典型特征的心肌病）∞心脏病（非特异性心肌病）TVD=三尖瓣发育不良；AV-Block=房室传导阻滞；TI=三尖瓣闭合不全；MI=二尖瓣闭合不全；VSD=室间隔缺损；ASD=房间隔缺损。评估的参数包括临床参数、实验室血液参数、积液参数、X线片上存在单侧或双侧积液以及诊断后10天内的短期结果。根据盲穿或超声引导下穿刺收集胸腔积液。积液检查包括：比重、细胞计数和分类、生化参数，以及血液学检查结果。试验结果
积液的原因表2列出了只猫积液的潜在病因，26例患猫（8.5%）有2种或更多病因造成积液。表2：只患胸腔积液患猫的基本情况*有两种或三种病因的病例包括心脏病（CD）和猫传染性腹膜炎FIP（n=1）；CD和肿瘤（n=8）；FIP和脓胸（n=2）；肿瘤和乳糜胸（n=7）；CD、肿瘤和乳糜胸（n=2）；CD和乳糜胸（n=5）；FIP、乳糜胸和创伤（n=1）。患猫表3-5列出了不同猫的信息、临床和实验室参数。与CD（p＜0.）和肿瘤（p＜0.）的患猫相比，FIP患猫平均年龄为4.5岁。最易发病的品种是家养短毛猫（n=只，87.9%），其他品种包括波斯猫（n=23，7.5%）、缅因库恩猫（n=11，3.6%）、暹罗猫（n11，3.6%），沙特尔猫（n=4，1.3%）、和缅因，俄罗斯蓝猫和东方短毛猫（各n=2，0.7%）以及卡纳尼猫，挪威森林，比曼尔猫（各0.3%），四只混血猫（1.3%）。表3：不同病因的胸腔积液患猫的信息和临床参数数据是中位数（范围）*总体重要性已通过ANOVA/Dunn进行了测试RI：参考区间；CD=心脏病；FIP=猫传染性腹膜炎；NA=不适用（该类别中的观察值太少，无法进行统计分析）。表4：不同病因的胸腔积液患猫血液参数数据是中位数（范围）*总体重要性已通过ANOVA/Dunn进行了测试RI：参考区间；CD=心脏病；FIP=猫传染性腹膜炎；ALT=丙氨酸转移酶；AP=碱性磷酸酶；NA=不适用（该类别中的观察值太少，无法进行统计分析）。表5：不同病因的猫胸腔积液参数数据是中位数（范围）*总体重要性已通过ANOVA/Dunn进行了测试RI：参考区间；CD=心脏病；FIP=猫传染性腹膜炎；NA=不适用（该类别中的观察值太少，无法进行统计分析）；LDH=乳酸脱氢酶。体格检查只记录了初始体温，其中29只猫（12.9%）体温升高，只（47.6%）体温正常（37.8-39.2℃），89只（39.6%）体温降低。CD患猫体温（中值37.8℃）显著低于FIP患猫的体温（中值38.3℃，p=0.0）。比较了5组患猫心率和呼吸率参数，未发现显著差异。X线只猫进行了X线检查，70例（88.6%）被诊断为双侧积液，9例（11.4%）被诊断为单侧积液。各组之间单侧或双侧积液的存在在统计学上没有差异。
血液参数与其他组相比，CD组的猫ALT水平（FIP，p=0.，肿瘤，p=0.，脓胸，p＜0.，乳糜胸，p＜0.）以及ALP水平（FIP，p=0.04，脓胸，p=0.）显著升高。FIP组的猫与CD组（p=0.）和乳糜胸组（p=0.）相比，红细胞计数显著降低；与CD组（p=0.）和乳糜胸（p=0.）相比，血细胞比容低。积液分析CD组的总细胞数（p＜0.；p=0.03）、蛋白质水平（p＜0.；p=0.）显著降低，且与其他四组相比，积液比重比较低（p＜0.）；脓胸组与其他四组相比细胞计数显著更高（p＜0.；p=0.）；脓胸组的积液葡萄糖水平比CD、乳糜胸组（p＜0.）和肿瘤（p=0.）明显更低。短期预后/只猫有关住院时间记录可用，所有猫住院时间中位期为2天（1-32天）。乳糜胸组住院时间（中位期5天）明显长于肿瘤组（中位期1天）。只猫有出院信息，其中8.0%猫死亡，住院期间47.8%的猫安乐，剩余44.2%出院。CD组的猫出院频率明显高于其他组（＜0.）；FIP组（p=0.）或肿瘤组（p＜0.）死亡或安乐频率明显高于其他组。各种原因无法获得长期预后。分析与讨论
本研究确定识别例引起胸腔积液病因的患猫，这项研究是迄今为止胸腔积液的猫最全面的研究。
CD是最大的组，其次是FIP和肿瘤组，这一项与之前的82只有胸腔积液的猫研究肿瘤（23%）、脓肿（18%）和FIP（18%）、CD（仅占11%）相反，本研究CD病例更多可能是改善了诊断方法，在较早的研究中被诊断患脓胸的患猫数量较高可能由于地理差异以及某些地区植物材料或咬伤的户外猫数量减少所致，在本研究的猫群中（只已知居住条件，有59.7%是严格室内猫）。
本研究中患FIP的数量少，可能是没有将腹水的猫包含在内，另外由于诊断的可能性（如，特定PCR方法的可用性），更常见的是被诊断随后安乐，医院进行更进一步诊断和治疗。
在本研究中，乳糜胸组仅包括无任何已知原发疾病（特发性乳糜胸）的乳糜胸病例。乳糜性胸腔积液是乳糜从淋巴管漏出的结果，也可能是由各种潜在疾病（如心力衰竭或肿瘤）以及特发性引起的。在这项研究中，24只患乳糜胸的猫被诊断为肿瘤或心力衰竭，因此不能明确将它们分配到某个亚组中。因此，病患发现乳糜胸时，排除原发性基础疾病非常重要。
在本研究中可以确定几个参数，有助于区分胸腔积液的不同病因。年龄似乎对积液的病因做出初步假设是有用的参数，Davies和Forrester的研究也表明，患FIP的猫比患其他疾病的猫更年轻。但因与其他病因群体仍有重叠，所以年龄本身不足以建立明确的诊断。
与其他组的猫相比，患CD的猫体温更低，几乎50%患CD猫的体温低于参考下限，这一发现可以通过心输出量减少导致灌注不足来解释。结合其他临床和诊断结果，体温过低应该引起人们对CD作为潜在病因的怀疑，并开始进行心脏检查。与体温相反，心率与呼吸频率对区分不同病因无明显帮助，呼吸频率最可能取决于胸腔积液量。Fox等也无法通过体检发现正常猫和患有心脏病的猫之间的平均心率差异，但进行一定时间心电图监测评估心率发现心力衰竭的猫平均心率明显升高。心率在初次体格检查由于猫应激导致诊断价值较低。
只X线报告中的猫，只有79只区分单边或双侧积液，在此研究中88.6%的患猫是双边积液。大多数情况下，由于胸膜腔连通，猫的胸腔积液是双侧胸腔积液，如果无法通过X线或超声检查进行确诊时，对于疑似积液的猫进行胸腔穿刺术可能是一个很好的论据。通常经常在两面发现积液，可能一侧比另一侧更多。
与其他研究相比，CD和乳糜胸的猫相比，FIP猫的血细胞比容和红细胞计数明显降低，但大多数猫中，这两个参数仍在参考区间内，因此无法帮助将FIP诊断为潜在疾病。
FIP典型表现为低蛋白血症和高球蛋白血症，但出乎意外的是该研究大多数患有FIP的猫并未表现蛋白质成分的明显改变，这一发现与最近发表的一篇文章一致，该文表明患FIP（尤其存在积液的情况下）的猫高球蛋白血症并不常见。根据Riemer等人的最新研究发现高胆红素血症与FIP猫的积液存在显著相关，在本研究中患FIP的猫的血清胆红素明显比CD、肿瘤和乳糜胸显著升高。因此血清蛋白水平不能代表区别胸腔积液的不同病因的良好参数，但胆红素水平升高可促进对FIP进一步研究。
有趣的是，患有脓肿的猫与其他组相比没有显示出更明显的白细胞升高，该发现可能与本研究的脓肿病例少相关，应该进行更大组群猫的评估。
与其他组相比，CD患猫的ALT活性显著提高，其中46.8%的猫显著高于参考区间的浓度。与FIP和脓肿相比，CD组的AP水平也显著增加。如先前研究中所述，由于心输出量减少、肝细胞的低灌注和缺氧解释这一组肝酶的增加。
CD患猫胸腔积液的特征为总细胞低，蛋白质水平和比重低。充血性心力衰竭可引起胸腔积液，这是由于全身静水压升高（右侧衰竭）或由于肺静水压升高而导致内脏胸膜吸收减少导致左室胸膜积液增加（左侧衰竭）。因此如先前的研究所建议的那样，应进一步评估患有胸腔积液的猫，尤其被归类为漏出液或改良漏出液的猫，评估潜在的心脏病。新的诊断标记物（如NTproBNP）帮助区分猫的心脏胸腔积液和非心脏胸腔积液。强烈建议对胸膜腔中的NTproMNP进行监测，尤其是在不稳定的患者，这种检测是可靠的。对当前公布的临界值进行谨慎的解释后，该检测对考虑进一步的心脏病检查有帮助。
与其他病因相比，本研究中脓胸猫的胸腔积液特征在于总细胞数增加和葡萄糖水平降低，这些发现也曾在以前患有脓毒症的猫中被描述。人们认为细胞量增加可以通过感染性炎症反应和嗜中性粒细胞向胸腔迁移来解释，葡萄糖水平下降是由于细菌和吞噬细胞对葡萄糖利用而引起的。在先前的一项猫和犬区分化脓性和非化脓性胸腔积液的潜在标记研究中，与非化脓性腹腔积液相比，化脓性猫的葡萄糖水平没有明显改变。然而，在本研究中，葡萄糖已被证明是脓毒性化脓性胸腔积液的有用指标。
本研究证实，短时间的预后取决于胸腔积液的病因，这与以前的研究结果一致，在该研究中，猫的FIP和肿瘤引起的胸腔积液预后较差，诊断后不久，大多数患有这些基础疾病的患者死亡或被安乐死。患CD的猫与较早研究结果相反，比其他患有胸腔积液的患者出院的可能性更高。这一项发现可能因为在本研究中是由一个专业的心脏病专家治疗，与以前调查的大多数临床急诊常见病例相比，它提供了先进的治疗选择。该研究强调了对猫胸腔积液患者需进行彻底检查的重要性，因为预后取决于疾病的根本。
该研究由于回顾性特征而具有一定局限性，并非所有患者均进行全面的诊断检查、有些病例无法提供影像检查、或进行液体分析（近一半患有CD的猫）。另一限制是，大多数情况下尚未使用NTproBNP测试区分呼吸困难的心源性和非心源性病因。本研究数据尚不能代表所有形式的潜在疾病。
结论
本研究能够表明，不同的临床和实验室参数可以帮助建立胸腔积液的鉴别诊断。猫胸腔积液的诊断与年龄、体温、肝酶以及蛋白质、白细胞计数和葡萄糖水平有关。参考文献
校稿/编辑ShirleySU译者：韩桂层
小动物内科医生
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