肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy,HCM）为常染色体显性遗传疾病，发病率约0.2％，以广泛或局部左室肥厚为特点，的预后非常多样化，大部分患者都经历稳定的良性病程，有些则并发心房颤动或进展为心力衰竭，而部分病患则直接以心源性猝死（suddencardiacdeath,SCD）为结局[1]。基于社区人群的HCM研究显示其年死亡率≤1％[2]。因此，对HCM患者的猝死风险进行危险分层并采取预防措施是HCM诊治的重要任务。对于HCM猝死的预测我们可以从病史包括家族史和基因／心脏的结构与功能／以及心电学角度进行分析，对SCD高危患者应推荐植入除颤复律器（ICD）[1、3、4]，以改善预后。1.病史与遗传因素1.1SCD与室性心动过速病史有学者对美国Minneapolis地区名注册HCM患者中的39例植入ICD者进行了长期随访研究。该人群ICD适应证为心脏骤停21例，预防性植入18例。随访9.4年后，存活32例(82％)，其中29例(91％)无或仅有轻微心衰表现，HCM相关的死亡率为1.4％。心脏骤停或ICD恰当放电的首发年龄平均为34岁，15例(47％)未发生再次事件，17例(53％)经历至少一次心脏骤停并经ICD恰当治疗[5]。存在既往室速发作史的患者是发生心源性猝死的高危人群，其导致的HCM患者年猝死发生率约为11％。植入ICD是预防心源性猝死的强适应证[3、4]。1.2不明原因的晕厥HCM患者发生晕厥的主要原因为流出道梗阻或伴有血流动力学障碍的心律失常。前者多于运动时发作，可重复发生；而后者则需有心电图记录才能予以确诊。一项荟萃分析结果显示HCM患者不明原因的晕厥是发生SCD的主要危险因素之一，HCM相关的年猝死风险率约为5.2％[6]。1.3猝死家族史与遗传基因猝死家族史是HCM患者发生SCD的独立预测因子，与HCM相关的年猝死发生率约为2.7％[7]。HCM为常染色体显性遗传的单基因疾病，即后代只要继承了父母任何一方（患病者）的突变基因即可发病，其中有2/3携带者可确定致病基因，目前已经发现至少15个基因突变、超过个位点突变。多出现于编码β-MHC、cTnT和cTnI等蛋白的基因。其中与生存率降低有关的基因突变称为“恶性基因型”；而不影响生存率的基因突变称为“良性基因型”[8]。HCM基因类型与猝死的相关日益受到重视，但基因表达之间的相互影响，转录后水平和翻译后修饰的基因产物、伴随疾病（如高血压）、杂合子和环境因素等都影响HCM的表型表达。2心脏结构与功能2.1心肌肥厚大规模的临床研究显示心肌肥厚（≥30mm）是HCM患者发生SCD的独立预测因子。HCM相关的年猝死发生率为2.1％[9]。2.2左室流出道梗阻对于HCM左室流出道梗阻与SCD的关系尚存争议。一些研究没有发现左室流出道梗阻与SCD有关[10]。而另有研究发现HCM患者静息时压力阶差≥30mmHg有高的SCD发生率[11]。有学者对例静息梗阻的HCM患者分别行保守治疗（例）或有创介入治疗（包括外科／化学消融／双腔起搏，例），之后随访10年后两组对比显示HCM相关的死亡率两组间无显著差异，而有创介入治疗组的全因死亡率低于保守治疗组[12]。2.3充血性心衰与其他心脏疾病不同，HCM一旦出现收缩功能减退，则提示进入终末期，多预后不良。KevinM等分析了3个中心连续注册的例HCM患者的病程[13]。其中44例终末期患者（EF：15～49％）从出现HCM症状到进展为终末期的平均病程为14年，29例（66％）从终末期到死亡或接受心脏移植的平均病程仅为2.7年。接受移植的患者在等待供体心脏期间每年约有10％的患者出现恶性心律失常经ICD恰当放电治疗。上述44例患者中，23例（52％）伴有左室扩大，9例经病理检查或MR成像显示广泛的心肌纤维化。HCM确诊时已进展为终末期的患者较非终末期患者更年轻、症状更严重，心脏显著扩大，并且多伴有终末期HCM的家族史。终末期HCM患者（EF＞50％）建议及时植入ICD和心脏移植[3]。心脏磁共振（CMR）不仅能更好反映心室的肥厚及其分布，而且能够显示心肌纤维化及其疤痕组织，Adabag等[14]比较接受CMR检查的例HCM患者的24小时动态心电图，发现CMR心肌有延迟增强疤痕显像者有更多的室性早搏和NSVT。2.4运动时的血压反应运动性低血压是HCM患者（尤其50岁以下者）发生SCD的重要预测因素[15]。生理情况下，运动时动脉血压应当较静息时升高20mmHg或以上。最大运动负荷时的血压峰值与静息值之差小于20mmHg，或运动时血压不升反降即为运动后血压反应异常。此外，运动试验诱发心律失常、心肌缺血心电图表现以及运动后心率恢复等可以作为HCM猝死预测的参考指标[3]。3心电学检查3.1.心电学检查技术与方法3.1.1心电图和心电监护记录3.1.2Holter因监测时间的限制对室性心律失常的检出常有漏诊。因此，Holter的阳性预测准确性相对较低。相反，一般认为若Holter未记录到VT则可排除猝死的高危风险，因此有较高的阴性预测价值[16]。3.1.3植入性器械的优势在于可长期监测心律失常事件，并于随访时进行回顾性分析。O′MahonyC等对植入ICD的HCM患者记录到的室性心律失常行电生理特性分析发现：单形性室速约占86％，多形性室速约为5％，其他室速及室颤占9％。且年轻的HCM患者VT频率更快，因此猝死发生率更高[17]。3.1.4电生理检查能否诱发室性心律失常也是重要的预测方法，但其预测价值仍有争议。Fananapazir等认为，对于电生理检查中可诱发的持续性室速，特别是在有心源性猝死或晕厥病史者中，可识别部分高危患者[2]。而Nienaber等对29例HCM患者（其中8例有晕厥病史）行EP检查，结果发现检查者不能凭EP结果检出有晕厥病史的患者[18]。因此，一般认为电生理检查可诱发持续性VT者比未能诱发者预后差。但也有观点认为诱发性VT的特异性不强，无猝死预测价值。3.2心律失常通过心电学技术检测发现的心律失常对HCM心脏猝死预测意义3.2.1室颤或室性心动过速的心电图记录（详见上文）。3.2.2非持续性室性心动过速Lmonserrat等通过Holter记录的NSVT预测猝死风险，结果提示SCA与NSVT、年龄等因素相关[19]。ICD一级预防的研究显示：NSVT患者HCM相关猝死发生率4.0％／年3.2.3HCM患者中房颤的发病率约为20-25％。房颤可使得HCM患者出现充血性心衰、脑卒中等相关并发症，导致症状恶化、病情进展。但房颤并非HCM患者心源性猝死的直接预测指标[20]。3.3HCM心律失常外的其他心电学心脏猝死预测证据主要涉及QRS波形态学分析。包括累积QRS波振幅、T波电交替（TWA）、QT间期延长，以及碎裂QRS波等。这些心电学指标通过心电图等检查简便易行，便于筛查，但无特异性指标，敏感性也较差。Ostman-Smith[21]等发现在HCM患者中，SCA与增大的肢导联累积QRS波振幅（≥7.7mv）、肢导联QRS波振幅-时间乘积（≥0.7mvs）、以及12导联QRS波振幅-时间乘积（≥2.2mvs）相关。一项对HCM患者的TWA研究分析发现TWA(+)与VT发生率显著相关，但与心源性猝死无直接关联[22]。与健康人群的数据比较，HCM患者QT间期延长的发生率较高（12.5％vs0.5％）；QT间期＜ms者左室壁最大厚度增加，更易出现流出道梗阻。但QT间期延长与心源性猝死无直接关联[23]。4HCM患者心源性猝死的预防HCM患者心源性猝死的预防措施主要是植入ICD[3、4]。其适应证为心肌肥厚≥30mm、早发心脏骤停家族史、原因不明的晕厥、非持续性室速以及50岁以下患者出现运动性低血压等（IIa类推荐，C级证据），而HCM出现心力衰竭或LVEF≤50％为IIb类推荐（C级证据）。已有心脏骤停或血流动力学明显VT史的HCM患者ICD植入则为二级预防（I类推荐，B级证据）较大规模的ICD植入后的长期随访研究[24]显示，HCM患者作为一级预防ICD的其后由于室性心律失常ICD正确发电救治的发生率4％／年，而有心律失常的HCM猝死二级预防植入ICD的其后ICD正确放电发生率高达11％／年。对不宜植入ICD、有持续性室性心动过速发作史的患者用胺碘酮治疗有效(IIaC)；而对于存在一或多个SCD的主要危险因素但不宜植入ICD的HCM患者，胺碘酮也可用于SCD的一级预防(ⅡbC)[3]。
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