作者：费洪文（医学博士、主任医师）
单位：医院广东省心血管病研究所
作为一个临床医生，每天、每个月、每年接触的病例是个庞大的数字，如何在纷杂忙碌的战斗状态，找出有趣、有教学意义的病例，总结撰写成文字，让更多的同行从中获益，是个有趣的话题。今天我们通过一个貌似平淡无奇的病例的诊断和治疗随访过程，给大家一些启发。病例回顾男，54岁，工厂做工时不慎弄伤了手指，医院进行全面检查，心脏彩超发现左室内有个占位，医院医院进一步检查（锦囊1：医院或小医生遇到搞不清楚的医院和上级医生会诊，我们不是一个人在战斗)。
图1四腔心
图2两腔心
图3三腔心
图4左室短轴切面均显示到左室心尖部实性小占位
与病人边检查边交谈，了解病人的病史、之前的诊疗经过和此次检查的诉求。之前身体一直很健康，这次是医院全面检查发现了心脏有个占位，他的核心问题：（1）这个心脏占位真的存在么？（2）是不是肿瘤呀？（3）是恶性还是良性的？（4）需要立刻手术么？
图5
经胸超声心动图报告：左室心尖部实性小占位，建议心脏超声造影（锦囊2：对于诊断方法的选择，首选无创、经济、相对准确的方法，本例在心脏占位的诊断和鉴别诊断上，先选择常规的经胸超声心动图，确定有左室心尖部占位。后续的问题是占位性质的确定，是血栓还是肿瘤，肿瘤是良性的还是恶性的？在昂贵的心脏磁共振、PET之外，我们先尝试了心脏超声造影，初步判断它是良性的）。
图6
图7
图8
图9
图6-9超声造影显示该占位形状比较规则，内部没有丰富的血液供应，考虑良性占位，血栓可能性大，建议抗凝后复查。额外的信息：左室心腔造影下，没有观察到明显的左室室壁运动异常（左室心尖部血栓最多见的原发病就是冠心病、心梗后）。
疑问：这个病例如果是血栓，原发病是什么？之前见过有嗜酸性粒细胞增多症病例首发以左室心尖部血栓的，这例是不是嗜酸性粒细胞增多症呢？血常规显示嗜酸性粒细胞数目和比例在正常范围。
之前见过一例易栓症的病例首发以左室心尖部血栓的，这例是不是易栓症呢？凝血指标结果不太支持
（锦囊3:遇到问题要想到常见病例和少见病例几种可能；首先考虑常见病例，按照诊断要点和鉴别诊断要点去对应；少见病例的典型特征也要去比对。常见病例可以不典型，少见病例一定要典型。本例我们首先考虑这个左室占位血栓的可能性大，建议进行溶栓治疗再复查。后续的随访也验证了我们的判断）。
经过与病人、临床医生的沟通后，建议该病例服用波立维1个月后复查心脏超声。一个半月后，该病人的经胸超声心动图结果显示：原左室心尖部占位消失。心脏大小、结构和功能未见明显异常。建议1个月后再复查，看看会不会复发。
图10
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图12
图13
（锦囊4：针对性的试验性治疗，及时跟踪后续结果也是个鉴别诊断的好办法。）
锦囊汇总锦囊1：医院或小医生遇到搞不清楚的医院和上级医生会诊，我们不是一个人在战斗；
锦囊2：对于诊断方法的选择，首选无创、经济、相对准确的方法，本例在心脏占位的诊断和鉴别诊断上，先选择常规的经胸超声心动图，确定有左室心尖部占位。后续的问题是占位性质的确定，是血栓还是肿瘤，肿瘤是良性的还是恶性的？在心脏磁共振、PET之外，我们先尝试了心脏超声造影，初步判断它是良性的。
锦囊3：遇到问题要想到常见病例和少见病例几种可能；首先考虑常见病例，按照诊断要点和鉴别诊断要点去对应；本例我们首先考虑这个左室占位血栓的可能性大，建议进行溶栓治疗再复查。后续的随访也验证了我们的判断。
锦囊4：针对性的实验性治疗，及时跟踪后续结果也是个鉴别诊断的好办法。
本例还存在的疑问：
（1）为什么左室心尖部会有血栓？有没有其他原发病？
（2）这个血栓还会不会复发？
题外话Listentothepatient,heistellingthediagnosis.病人是良师。
师者，传道、授业、解惑，传统的老师是你的教书先生，幼儿园、小学、初中、高中、大学甚至研究生阶段的导师。或者你短期进修或参加社会的补习班，也可称为你的老师；再广义些，你去参加学术会议或网上听课，听了某个讲者的一节课很受启发，也可称作是你的老师。
老师的作用，仅仅是解惑提供答案么？爱因斯坦“提出一个问题往往比解决一个问题更为重要，因为解决一个问题也许只是一个数学上或实验上的技巧问题。而提出新的问题、新的可能性，从新的角度看旧问题，却需要创造性的想像力，而且标志着科学的真正进步”。我们似乎已经习惯了去了解答案，而忽视了问题才是智力的发动机，它将好奇心转变成可控的探索，它是创新的灯塔。
今天我们要提的观点是医生与病人的关系，某种程度上病人是医生的老师，他的起病过程、诊断和治疗过程以及转归，这个过程好好总结就是很好的教学范本；他提出了医生需要解决的实际问题，为医生的临床研究提供了方向。保持一颗好奇心，秉持同理心和进取心，你一定可以成为一个好医生。
小结
病人是良师，多倾听，多思考，用心解决病人的问题。每个病人都是一个故事，用心搜集病例完整资料，用心提炼找出兴趣点和教学点，查找相关文献，落笔生花，修改再雕琢，写作就是分享的过程，让我们早日一起享受写作和分享的乐趣，期待你的分享。
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