右冠脉血管病变弯曲，通过困难可使用双导丝技术，对血栓病变应反复抽吸血栓并冠脉内分次注入替罗非班15ml，有助于减少无再流现象，术后给予替罗非班持续泵入，约48小时。该患者病变植入支架后出现慢血流，可通过抽吸导管对支架远端血管进行评价，如果远端血流通畅，可对支架内进行抽吸，并使用硝酸甘油来应对慢血流，常可获得良好效果。
病史资料基本信息：男性，77岁，体重KG。
主诉：突发胸闷伴大汗11小时。
现病史：患者于年08月19日上午9时，无诱因，突发胸骨中下段1拳范围紧缩样胸痛，伴全身大汗持续不缓解及头晕，疼痛无放射，无心悸、呼吸困难、咳嗽，黑矇、晕厥，于10时许就诊于“医院”，查ECG提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白阴性，CKMB24μ/L，诊断“急性下壁心肌梗死、心源性休克”，予0.3g阿司匹林负荷、低分子肝素0.4ml抗凝、辛伐他汀降脂治疗，多巴胺、多巴酚丁胺提高血压，后急诊转送我院，20:30到达我院，入院时仍有胸闷症状，以“急性下壁ST段抬高性心肌梗死”收入院。
个人史：吸烟40年，20支／日。
体格检查：体温36.3℃，脉搏次／分，呼吸20次／分，血压88/54mmHg。意识清醒。平车推入。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率次／分，律齐各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查：远程监控ECG提示房颤心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高；外院查CKU/L、CK-MB24U/L肌钙蛋白阳性。
实验室检查：全血检查
血清检查
尿液检查
入院心电图：远程监控ECG提示房颤心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高。
初步诊断冠心病：1.1急性下壁ST段抬高性心肌梗死：心电图ST段改变；Grace分值（高危）；胸痛诊断STEMI；1.2KillipⅣ级。
给药情况：1）阿司匹林0.1g口服qd；2）波立维75mg口服qd；3）阿托伐他汀20mgqn；4）肝素μ穿刺挠动脉成功后给药。
冠脉造影：左主干未见狭窄，参照血管直径3.5-4.0mm。
前降支中段狭窄50%，中段肌桥，TIMI血流3级；回旋支开口狭窄85%，TIMI血流3级。
右冠脉近端狭窄85%，中段急性闭塞；TIMI血流0级。
分析判断及应对策略：该患者诊断为急性下壁STEMI，到达我院仍在再灌注时间窗，且生命体征不稳定，有急诊PCI指征。造影后发现三支血管（分别为前降支、回旋支、右冠）病变，且右冠中段完全闭塞。遂决定对右冠进行干预行PCI术。
手术过程手术过程（一）：右冠脉指引导管到位，导丝通过困难，采用双导丝技术，Runthrogh导丝到达RCA远端，使用2.0×15mm球囊扩张。
手术过程（二）：球囊扩张后RCA未再通，稀释替罗非班（艾卡特?）为50μg/ml溶液，术中冠脉内推注10ml，3分钟完成。
手术过程（三）：抽吸导管抽吸血栓后TIME2级血流，冠脉内注射追加替罗非班（艾卡特?）50μg/ml溶液5ml。
手术过程（四）：右冠中段植入一枚支架，最大扩张压力12atm。
手术过程（五）：右冠近段植入支架一枚，最大扩张压12atm，并扩张支架连接处。
手术过程（六）：使用抽吸导管于右冠支架远端注入少许造影剂显示远端通畅。
手术过程（七）：再次确认支架远端血管通畅后使用硝酸甘油冠脉注入后造影，TIMI3级血流。
手术结论：诊断为急性下壁STEMI，对右冠行PCI术，血管开通后无狭窄残留，无并发症，TIMI3级血流。
术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
抽吸结果：
术后用药：术后替罗非班以0.15μg/kg/min维持滴注48小时。阿司匹林mgqd；培哚普利片4mg1/日；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg1/日；阿托伐他汀钙片20mg1/晚。
术后心电图：
病例总结右冠脉血管病变弯曲，通过困难可使用双导丝技术，对血栓病变应反复抽吸血栓并冠脉内分次注入替罗非班15ml，有助于减少无再流现象，术后给予替罗非班持续泵入，约48小时。
该患者病变植入支架后出现慢血流，可通过抽吸导管对支架远端血管进行评价，如果远端血流通畅，可对支架内进行抽吸，并使用硝酸甘油来应对慢血流，常可获得良好效果。
病例点评沈珠军教授：对于STEMI患者而言，时间就是心肌，早期救治非常关键。若医院没有条件行PCI，那么简单易行的溶栓对患者也有很大帮助。虽D2B时间为60分钟，但早期救治没有做好。对于这种情况，医院不能行PCI医院，或早期及时进行溶栓治疗，并使用包括GPI等抗栓药物转院到能行PCI的中心，便于转院后医师顺利行PCI术。
邱健教授：STEMI患者开通血管越晚，无复流发生的概率越高。因为越晚开通血管，微血管就会被破坏，发生严重的再灌注损伤，很容易发生无复流。所以沈教授强调，在医院越早溶栓效果越好。或者患者在转运途中，使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，对减少无复流有一定作用。对于本病例，我认为提前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂效果会更好。
戴波医师：该患者血栓位于近中段，且已经处理。但是否有狭窄或痉挛并不确定，经过充分的硝酸甘油扩血管后，发现只是一个弯曲，并非狭窄，所以个人认为该患者此部位无需放支架。通过复诊可以发现基本没有明显的心绞痛，说明血栓所在位置不是最主要病变部位。
曾玉杰教授：血管刚开通时右冠远端到底是痉挛还是狭窄一时难辨，可给硝酸甘油，必要时可反复给，稍等一段时间，以确认是狭窄还是痉挛，之后确认是否要植入支架。如果证实存在痉挛，可以不考虑支架。但如果证实是真性狭窄，我认为应该放支架。另外同意在血管未开通前使用替罗非班，并且在血栓抽吸后或球囊扩张后再追加使用，效果会更好些。
医师介绍戴波，医院，心内科
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