是指冠状动脉粥样硬化,使血管管腔狭窄、阻塞和(或)因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧,甚至坏
死而引起的心脏病,简称冠心病,亦称缺血性心脏病。本病多发生在40岁以后,男多于女，脑力劳动者较多。病因
血脂异常:冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素
高血压
吸烟:造成动脉壁氧含量不足
糖尿病和糖耐量异常
其他①肥胖:②缺少体力活动等。
分类
心绞痛、心肌梗死
缺血性心肌病、猝死、隐匿型冠心病
????????????心绞痛
病因
冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄和痉挛,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的
机理：冠状动脉粥样硬化一一管腔狭窄或闭塞--冠状动脉供血不足--心肌缺血、缺氧一一产生代谢产物(乳酸、丙酮酸)一一刺激心脏传入神经末梢(经1~5胸交感神经节和相应脊髓段)一一心绞痛
表现
心绞痛发作时常表现血压升高、心率增快,面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时心尖部可出现第四心音、暂时性收缩期杂音。
心电图：ST段压低0.1mV，T波低平或倒置
治疗
1、心绞痛发作期治疗
(1)立刻休息
(2)硝酸甘油03~06mg舌下含化1~2min起效,作用持续30min左右。
?硝酸甘油使用注意
用法:5~10mg舌下含服,或嚼碎后含服,在舌下保留一些唾液,以利药物迅速溶解而吸收。含药后应平卧,以防低血压的发生。
贮藏:硝酸甘油等药物须避光保存。
反应:头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现,一般持续用药数天后可自行好转,第1次用药,嘱病人平卧一段时间。?
(3)硝酸异山梨酯5~10mg舌下含服2~5min起效,作用持续2~3h,也可应用喷雾吸入剂。
(4)烦躁不安、疼痛剧烈者:吗啡镇静剂5~10mg
硝酸酯类药物是最有效、作用最快终止心绞痛发作的药物。
2、缓解期治疗
(1)去除诱因:暴饮暴食、大量吸烟饮酒
高血压、高脂血症、糖尿病
活动与休息:心绞痛发作时立即停止活动
卧床休息,协助病人采取舒适的体位
2、饮食护理:低热量、低脂、低胆固醇、低盐
高纤维素易消化饮食,戒烟酒及辛辣食物
避免进食过快过饱,防止便秘
3、给氧:呼吸困难发绀者给予吸入氧气。维持血氧浓度达到90%以上。
??????????心肌梗死
病因和发病机制
①交感神经活动增加
②休克、脱水、大量出血、手术或严重心律失常
③重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等
梗死部位的心肌在冠状动脉闭塞后20~30分钟即有坏死,1~2小时大部分心肌呈凝固性坏死。
需要经过6小时才出现明显的组织学改变。
主要表现
（1）疼痛一一最早、最突出
性质一一与心绞痛相似,更剧烈
部位一一与心绞痛相似,放射不典型易误诊
时间一长
(2)全身症状
①胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛一与坏死心肌刺激迷走神经以及心排血量下降组织器官血液灌注不足有关。
②发热:发病24~48h有发热、体温38℃左右。
③心动过速、白细胞增高、血沉增快。
(3)心源性休克
疼痛时血压可下降,如收缩压80mmHg,烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝,则为休克表现。
心室颤动:常是急性心肌梗死致死原因
实验室检查
2、血心肌坏死标记物——诊断AM敏感特异指标
(1)肌红蛋白:出现最早,十分敏感，起病后2小时内升高,12小时达高峰,24~48小时内恢复正常。
(2)肌钙蛋白1或T:起病后3~4小时升高
肌钙蛋白~24h达高峰,7~10d恢复正常
肌钙蛋白T24~48h达高峰,10~14d恢复正常
最具敏感性和特异性的生化指标
肌酸磷酸激酶同工酶CKMB——早期诊断有价值
4小时内升高,对心肌梗死早期诊断有重要价值
心电图改变
(1)宽而深的异常Q波，面向坏死区的导联出现
(2)ST段抬高,弓背向上型:面向坏死区周围损伤区的导联出现
(3)T波倒置
急性心肌梗死治疗原则
1、一般治疗
争取在30分钟内进行药物溶栓或在90分钟内开始介入治疗,以挽救濒死的心肌、防止梗死面积扩大
(1)休息:急性期绝对卧床休息
(2)急性期心电监护:cCU(2~3天)
(3)吸氧:鼻导管间断或持续吸氧(3~5天)
(4)抗凝治疗:嚼服肠溶阿司匹林~mg
连服3日,改为75~mg/d,长期服用
2、解除疼痛
(1)哌替啶:50~mg肌内注射
(2)吗啡:5~10mg皮下注射
(3)硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服或静脉滴注
3、心肌再灌注:起病6小时
(1)溶栓：在起病6小时内,使用纤溶酶激活剂激活纤溶酶原,使转变为纤溶酶,溶解冠脉内血栓,使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注。
①室性期前收缩或持续阵发性室性心动过速:首选利多卡因50~mg。
②心室颤动或持续多形室性心动过速时:非同步直流电除颤或电复律。
③室上性快速心律失常:维拉帕米、胺碘酮
④缓慢性心律失常:阿托品0.5~1mg静脉注射
⑤发生二度或三度房室传导阻滞:人工心脏起搏器
控制休克
4、治疗心力衰竭:急性心肌梗死发生后24小时内应尽量避免使用洋地黄制。
心绞痛与心肌梗死的鉴别
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