就诊时间：年2月。
主诉：因“发作性胸痛5年余，加重2天”入院。
现病史：5年前，无明显诱因出现持续性压榨样胸痛，于“医院”确诊为急性心肌梗死，植入支架两枚（具体位置不详），后规律服用抗血小板、调脂、β-受体阻滞剂、改善心脏循环等药物治疗；入院前2天，无明显诱因再次出现持续性压榨样胸痛，伴心慌、恶心、大汗，休息或含服“速效救心丸”可自行缓解，发作频率较前频繁。
既往史：既往5年前行PCI术治疗，置入2枚支架；既往糖尿病病史20年。
个人史：无烟酒等不良嗜好。
危险因素：糖尿病20年。
体格检查：体温36.2℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压/84mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：7ng/l17.1U/LScr49.1μmol/L，K+3.6mmol/L，WBC6.51×/L，N44.9%，HGBg/L
入院心电图：
初步诊断诊断依据：陈旧性心肌梗死，PCI术病史，糖尿病病史，持续性胸痛，缺血性ST-T改变。
初步诊断：1、冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、PCI术后2、2型糖尿病
危险评估：既往有心梗、PCI史，伴糖尿病且ST-T段改变。
给药情况：1)阿司匹林mg2)替格瑞洛mg负荷剂量3)阿托伐他汀钙片20mgpoqd4)琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgpoqd
冠脉造影造影时间：入院当天
造影（1）：前降支近段支架远端瘤样扩张,继以99%局限性狭窄
造影（2）：右冠近段不规则,血流TIMI3级
造影结论及应对策略：LAD近段支架内可见40-50%局限性狭窄，继以10×8mm血管瘤，瘤体远端呈99%局限性狭窄；LCX支架内未见明显狭窄，第1及第2钝缘支开口呈90%局限性狭窄；RCA近段不规则，前向血流TIMI3级。与家属沟通后行PCI治疗。
手术过程手术时间：入院后第三天
过程1说明：6FEBU3.5指引导管至左冠口，送NS导丝至LAD远端
过程2说明：送2.5×10mmCordisEMPIRA球囊至动脉瘤远端狭窄处以4atm×10秒预扩张2次，再送2.5×12mmBostonscientific支架至动脉瘤远端病变
过程3说明：多体位投照，精确定位支架，使得支架近端位于瘤体远端瘤颈处，以14atm×10秒扩张释放
过程4说明：送3.0×8mmQuantumMaverick球囊至支架近段用16atm×10秒后扩张1次
术前术后对比：
术前造影：
术后造影：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；福辛普利钠10mgqd；瑞舒伐他汀钙20mgqd；
术后随访：出院时心电图无异常。6个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结本病例为PCI术后，不稳定性心绞痛患者，造影示支架内再狭窄，支架远端血管瘤样扩张，瘤样扩张后重度狭窄。瘤样扩张病变是局部血管内皮功能不全，加之血管内腔不规则，易导致血流淤滞，形成湍流，易于形成血栓。该患者存在多重危险因素，血栓负荷重，瘤样扩张易并发血栓形成，支架贴壁不良易导致晚期血栓形成。PLATO研究证实替格瑞洛较氯吡格雷降低ACS患者1年心血管死亡率21%。年中国PCI指南对行PCI治疗的ACS患者口服抗血小板药物的推荐：替格瑞洛为I类推荐。
医师介绍苏国英，医院心内科，副主任医师
医院心内科副主任医师，擅长冠心病介入治疗及快速心率失常射频消融治疗。
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