理清室早和心肌病之间的关系，谁是因，谁是果，对于指导进一步的治疗至关重要。
作者：何金山（医院）
即使在正常人群中，室早也是常见现象。在45-65岁的健康人群中，其中6%可检出室早，在进行24小时Holter检查的人群中，39%至少有一个室早，4%有个以上室早，1%有频发室早（总心搏20%以上）。既往认为，在心脏结构正常的人群中，即使频发室早也是一个良性表现，对心功能没有影响，但新进的研究发现，频发室早可导致心脏扩大和心功能的下降，即使原有心脏结构和功能正常，且在室早得到有效治疗后，心脏结构和功能可以部分或全部恢复正常，我们称之为室早性心肌病。同时，室早也和多种心脏疾病有关，如高血压、心衰、心梗、特发性室速（室颤）、致心律失常性右室心肌病（ARVC）等。
室早性心肌病的机制
室早性心肌病的确切机制未明，主要有如下几个可能机制：
1.心动过速：频发室早导致总心搏增加，从而类似于心动过速性心肌病，导致了心功能障碍和心脏扩大。
2.左右室不同步：室早时左右室收缩不同步，以及室早时心房功能的丧失，导致了室早性心肌病。且不同步的程度越大，发生室早性心肌病的几率越好，比如室早起源于希浦系的分支，其激动和传导和正常接近，很少发生室早性心肌病；而起源于心外膜的室早，激动和传导明显易于正常，室早性心肌病发生率很高。
3.有效心搏量减低：室早时，心室充盈不充分，心房收缩功能丧失，均导致有效搏出量不足，虽心电图上表现为早搏，心搏次数增加，但实际很多为无效搏动，类似于心动过缓，有效搏出量减低，从而导致了室早性心肌病的发生。
4.细胞钙调节障碍：室早性心肌病在细胞水平也可发现异常，很多研究证实频发室早引起心肌细胞钙超载和钙蓄积，从而导致心肌细胞氧耗增加，长此以往，导致了室早性心肌病。
有不少专家，坚持不承认室早性心肌病的存在，认为频发室早是心肌病的早期表现，后期出现的心衰、心脏扩大，只是疾病的正常进展。
室早性心肌病的诊断
室早性心肌病的诊断需结合病史、症状、心电图、Holter、超声心动及心脏MRI等检查进行。
多数室早患者可有心悸、气短、头晕等症状，但无症状者也不在少数。可通过心电图进行室早的筛查，但由于室早出现的时间变异性，Holter具有更高的敏感度，最好为持续24-48小时的记录，某些患者可能需要重复Holter检查。
超声心动有助于评估患者有无基础心脏结构和功能异常，以及评估当前有无心脏扩大和射血分数下降。心脏MRI在评估心脏结构和功能方面，相比超声心动，可以提供更多的信息。
室早也是心衰、心肌病的常见表现，两者谁因谁果有时很难理清，因而在合并上述情况下，室早性心肌病的诊断变得尤为困难。
室早性心肌病诊断的金标准，是在室早得到有效控制后，左室射血分数（LVEF）绝对值改善15%（也有文献报道为10%），或低于正常的LVEF恢复正常（50%）。
室早性心肌病的预测指标
并不是所有的室早均会发生室早性心肌病，进来随着室早性心肌病得到重视，大量研究发现了一系列室早性心肌病的预测指标。
1.室早负荷
室早数量越多，负荷越大，发生室早性心肌病的风险越大，尤其室早负荷20%，室早性心肌病的风险明显增加。当然，也有部分患者例外，次/天的室早发生室早性心肌病，而次/天的室早却没有发生室早性心肌病。
2.患者因素
部分研究发现，患者因素也和室早性心肌病相关，如男性、高龄、BMI大者发生室早性心肌病的可能性更大。
3.病程的长短
频发室早时间长者，发生室早性心肌病的风险大；长期室早无症状，就诊晚者，室早性心肌病可能性高。相对而言，室早症状明显很快就诊者，室早性心肌病的可能性小。
4.心电图指标
室早具有多种形态，伴有非持续性室速者，发生室早性心肌病可能性大，提示可能存在心脏基础病变；
间位室早，多为无效收缩，引起室早性心肌病可能性大；
室早伴逆传P波，提示明显房室失同步，室早性心肌病可能性大；
室早时QRS波增宽，尤其ms，增宽的QRS波提示存在心脏结构异常，或双室不同步明显，室早性心肌病可能性大；
室早偶联间期长，双室不同步明显，室早性心肌病可能性大；
室早的起源部位也和室早性心肌病的风险相关，起源于希浦系的分支，其激动和传导和正常接近，很少发生室早性心肌病，而起源于心外膜的室早，激动和传导明显易于正常，室早性心肌病发生率很高。
室早性心肌病的治疗
1.何时开始治疗
室早如此高发，并不是所有伴有室早的患者均需要治疗，开始治疗的标准考量两个方面：（1）室早相关症状如心悸、气短、头晕等明显；（2）频发室早伴有LVEF降低或左室扩大。对于无症状的频发室早者，如没有心脏结构和功能异常，需长期随访，可暂不干预治疗。
2.一般治疗
一般治疗尤其重要，适用于所有的室早患者，需指导患者正确认识室早，消除患者不必要的紧张和顾虑，正确面对这个疾病，尤其对于少量室早，心脏结构和功能正常的患者，学会和少量的室早长期相处，不因过度焦虑影响工作和生活。
3.抗心律失常药物治疗
符合起始治疗指证者，可考虑药物或射频消融治疗室早，用于室早治疗的抗心律失常药物有β-blocker、CCB、普罗帕酮、胺碘酮和索他洛尔等，药物治疗的成功率在10-40%，β-blocker最成功率低，且可能加重室早症状，因而对窦性心律抑制作用较大，而对室早抑制相对小，胺碘酮成功率较高，但各系统副作用较多。
4.射频消融
对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受抗心律失常药物副作用者，可进一步考虑射频消融，通过电生理标测手段，找到室早的起源点，应用射频能量，选择性破坏室早起源部位，达到治疗室早的目的。
射频消融治疗室早的单次成功率在80%-90%，起源于右室流出道部位的特发性室早，成功率更高，但毕竟为有创操作，有一定的并发症发生率，在0%-8%，主要并发症为穿刺部位出血、心包填塞、中风、大出血等严重并发症的发生率1%。
长期随访
一项荟萃分析发现，相比药物治疗，射频消融降低室早负荷作用更明显，对LVEF改善作用更大，在为期6月随访时间内，射频消融降低室早/天，抗心律失常药物降低室早/天，射频消融改善LVEF10%，抗心律失常药物改善LVEF2%，射频消融降低左室舒张末内径4.6mm，抗心律失常降低左室舒张末内径1.2mm。总体来看，射频消融在降低室早负荷，逆传心功能和心脏扩大方面，优于抗心律失常药物。
LVEF恢复正常的时间
射频消融后，LVEF恢复正常时间平均4-12月左右，有报道LVEF最快恢复时间发生在射频消融后2周，后续研究发现LVEF恢复正常越早，其远期效果也越好，而部分患者LVEF恢复较晚，可达12个月，心外膜起源室早，多属于此类。
室早性心肌病逐渐受到重视，但尚无认识清楚，需要更多的研究来阐释其预测因素及背后的机制，以获得更好的治疗，当前来看，射频消融取得了一定成果，期待更多的进展，让我们更好地管理室早患者。
参考文献（略）
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