郭子光验案2则
验案1
孙某，男，48岁。年8月9日初诊。
病史阿：患者年1月因“胸痛5个小时，不缓解”，医院诊断为扩张型心肌病，给予西药治疗反复发作多次，经人介绍而来就诊。现症自述心悸、心慌、乏力，气短促、动则更甚，胸部隐痛、闷胀，畏寒、四肢厥冷，下肢轻度凹陷性水肿，睡眠差，小便短少。问其生活作息，患者销售工作繁忙，每感力不从心，且每日抽烟两包以上，生活不规律。察其面色白、少神，舌淡胖，苔水滑，舌边有齿痕，脉沉细微。辨治本案乃典型之少阴病，阳气式微，气虚血瘀，浊水停滞之证，证从寒化。非辛热桂附无以回阳，非重剂参芪难以益气，兼活血通利治之。处方:
北黄芪60g，红参20g，制附片15g（先煎30分钟)，桂枝15g，干姜10g，茯苓30g，猪苓20g，益母草30g，丹参20g，川芎15g，麦门冬20g，生地黄12g，炙甘草5g。每日1剂，水煎服。移山人参g，每日10g，另煎，和药汁服用。绝对休息，戒烟。
经上药服用余剂，心悸、气促、胸痛、浮肿渐次消除，服药过程中因商务需要并未休息，每日抽烟两包左右，自觉体力渐复。此后又复诊数次，均以上方为基础，其浮肿消则去猪苓、益母草、干姜，酌加玉竹、黄精、白术等。偶有感冒咳嗽等，则暂停上方，另服治标之剂，始终守法守方，途中未服用任何西药。于年8月4日复诊精神良好，体力增强，未曾感冒(过去稍有不慎即感冒)，一般活动不觉气短、心悸、胸闷，无浮肿，能够胜任日常商务工作，但在从事较剧烈的活动或情绪过度紧张时，尚有胸闷、心悸感觉，未觉胸痛，舌红少津，脉沉细。郭师认为目前病人状况平稳，阳气渐复，气阴有伤，应注重调补气阴，仍本上方加减治之。处方：北黄芪50g，丹参20g，当归10g，生晒参15g，麦冬30g，五味子10g，黄精20g，生地黄15g，玉竹18g，茯苓20g，白术15g，延胡索20g，炙甘草6g。6剂，1日1剂，水煎服。移山人参g，每日10g;另煎，和药汁服。年3月15日随访，患者述身体无明显不适，能胜任日常工作，未再诉胸痛不造等症状。
验案2
张某，男，11岁。年4月18日初诊。
病史：年体检中发现心率增快，后出现进食即吐，乏力心悸，运动后尤甚，随即住院治疗。入院检查胸片示：轻度肺淤血，心影增宽。心脏彩超示：左室明显扩大(51mm)，符合扩张型心肌病超声改变，左室收缩、舒张功能降低，二尖瓣返流(轻度)。确诊为扩张型心肌病后，西医予以地高辛、泼尼松，以及其他营养心肌、改善微循环等药物。患者病情缓解后，慕名前来请郭师诊治。现症自述心悸、气短，动则更甚，汗多，纳差，心烦，口干。察其神倦，面略潮红，唇红，舌红苔黄干、少津，脉细数疾，参伍不齐，呈雀啄之象，血压：/55mmHg。辨治：证属气阴亏虚，阳热浮亢之少阴热化证。治当补益气阴，清热复律。处方
北黄芪30g，丹参15g，炙甘草15g，太子参30g，麦门冬20g，五味子10g，黄精20g，玉竹15g，生地黄15g，葛根20g，黄连9g，浮小麦30g，谷芽30g。每日1剂，水煎服。
2个月后复诊，述口干、多汗症状基本改善，心悸明显减轻，唯胃纳较差，舌红少津，脉细数，偶有参伍不齐，未见雀啄脉。目前西药全停，完全用中药治疗。于原方去浮小麦，加炒白术20g,每日1剂，水煎服。西洋参10Og，每日6g，煎水服。此后，每二、三个月复诊1次，坚持中医治疗，均以上方随症加减，诸症进一步改善，年春季复学，仍坚持治疗，于年2月6日复诊。彩超示：左室偏大(46mm)，余心脏形态、结构及血流未见明显异常，守方，继续服用。其后随访情况稳定，症状基本消失。
〖按语〗扩张型心肌病病因未明，以左或右心室或双心室扩大，伴以心肌肥厚和收缩功能障碍，产生充血性心力衰竭，常伴有心律失常，是病死率较高的一种疾病，目前单纯中医治疗的报道较少。
郭师认为治疗本病应注重以下几个要点：“益气”，贯彻始终，尤其出现怪脉时，往往提示有气虚欲脱、阳亡阴竭之变(对于怪脉，郭师认为是可逆的，随着病情的缓解，可恢复为平脉)。益气之药，首推参、芪，但二者各有所长。郭师认为，益气固脱，芪不如参，而益气行水、行血，则参不如芪。人参在阴补阴，在阳补阳，能温能清，可升可降，是一味双相调节之良药，故寒化、热化二证皆不可或缺。不过，对于本病而言，一般的红人参、晒参皆无济于事，寒化证用移山人参，热化证用西洋参，每天10-15g。凡未经气化而停滞发生浮肿之水，统称浊水，浊水不去，则气化阻滞，阴阳格拒，最易发生离决而致脱厥之变。黄芪为益气行水主要药，以北黄芪为佳，用量每日50-90g，视病情而定。本病胸痛，多表现为刺痛，紧闷感，部位较固定于心前区，是气虚致血瘀引起，黄芪益气以行血，是必用之药，若无浮肿一般每日30g即可。阳气式微，阴霾充斥，桂附乃必用之品，温振元阳非附子莫属，温通心阳赖桂枝方通。附子禀纯阳之性，奋至猛之威，振奋阳气，鼓动活力，如黎照当空，为一扫阴霾之气的极品。然而，由于每个人对附子的耐受力不同，故不宜贸然使用较大剂量。一般用制附片从15g(先煎50分钟)开始，逐渐增至30-40g即可。在使用过程中，应停用地高辛类西药，以免加重其毒性。桂枝温通心阳，化膀胱之气，行太阳之水，有心悸、浮肿者必用之。只要辨治正确，就当守法守方，坚持治疗，不要因为病情缓解而贸然停药，也不要因为一时的病情反复而更改方向。本病应当叮嘱患者绝对休息，安心静养，勿劳累负重，戒除烟酒，谨防感冒，并保持心境平和。这些措施看似平淡，然而对于整体康复却有着相当重要的意义。
郭师强调治疗本病的关键在于把握“气虚为本”，分清病性寒热，灵活加减应用，守法守方治疗。由于此类疾病患者心脏功能均有不同程度的损伤，因此重建良好的生活习惯以及规律的生活作息，对于疾病的整体康复有着至关重要的意义，案例1本应早日康复，正是因为其在治疗过程中未能遵医嘱充分休息，戒除烟酒，保持良好的生活作息，所以病情出现反复。由于本病以气虚为本，通常卫外不固，易招客邪而使病情加重或复发。故防寒保暖，避免接触感冒病人也很重要，两例用方中均重用参芪，通过扶助正气，固表实卫，达到提高病人免疫力，预防感冒的目的。上述两则病例，从首诊到基本康复，均经历了近两年的治疗时间，说明中医治疗本病需要一个长期的过程，同时也说明扩心肌病这类慢性疾病，乃久积而成，其去也缓，一定不要因为病情的一时反复，或者阶段性的疗效平平，就放弃最初的辨治方案，只要辨证准确，就当守法守方，促其从量的积累上升到质的一而康复。
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