李XX，女，61岁，初诊日期：年4月19日。
主诉：头晕、气短、咳嗽、干呕、水肿渐进性加重8月。
现病史：患者年5月无明显诱因出现干咳、气短、夜间不能平卧、伴双下肢可凹性水肿，无胸痛，医院，查NT-proBNP~pg/ml，予康忻2.5mgqd，螺内酯20mgqd口服，症状逐渐加重，出现咳粉红色泡沫痰、干呕、上腹痛。年2医院，查血常规、肝肾功大致正常，TSH6.6IU/ml，NT-proBNPpg/ml，UCG：LVEF58%。双房增大，左室壁增厚，左室舒张末径35mm，二尖瓣少-中量返流，三尖瓣中量返流，微量心包积液。Holter：窦性心律，平均心率70次/分，偶发房性早搏，偶见成对，短阵房性心动过速，室性早搏，偶见呈二联律，部分呈间位性，ST-T改变，HRVSD＞50ms。动态血压：全天平均88/58mmHg，67bpm，冠脉CTA：冠状动脉钙化，共积31分，各冠状动脉未见有意义狭窄。加用欣康10mgbid，布美他尼1mgqd治疗，症状无好转，遂于年4月19日来我科寻求中医治疗。
既往史：高血压9年，口服络活喜，BP＜/90mmHg，年8月起血压低，波动在80~90/50~60mmHg，高脂血症9年，口服匹伐他汀2mgqd，甲状腺功能减低6年，口服优甲乐，否认冠心病、糖尿病。20年前行胆囊切除术。
辅助检查：
血气分析：pH7.45，PCOmmHgPOmmHg，HCO3-27.8mmol/L。
凝血功能：Fbg4.42g/L，APTT23.2s，D-Dimer0.81mg/L．
心肌酶：cTnI.7pg/ml．NT-proBNPpg/ml。
现症：轮椅入室，端坐体位，棉衣外裹，神清萎软，面色苍白晦暗，四肢厥冷，自诉头晕气短，夜不能平卧，频作干呕，不能进食，尿少便结，双下肢可见可凹性水肿，舌淡紫红中裂，边有齿痕，苔薄，舌下脉青紫，脉微细。BP：93/61mmHg
西医诊断：慢性心力衰竭
射血分数保留的心衰
限制型心肌病可能
心功能III级（NYHA分级）
心肌淀粉样变性待排
中医诊断：脱证、水肿。
中医辨证：久病元气败脱，气陷于下，阴竭于内，气机出入升降无权，阴阳不能相拯，致多脏亏损，络脉瘀滞，大有亡阴亡阳之虞。
中医治法：益气升阳，救阴固脱，少佐活血通脉。
升陷汤合炙甘草汤化裁。
红参片另煎10g西洋参另煎10g生黄芪60g丹参30g柴胡10g升麻6g炙甘草15g桂枝10g生地黄30g麦冬30g生阿胶烊化12g柏子仁30g桃仁15g生葶苈子包煎30g大枣30g煅磁石先煎30g
7剂水煎服，每日1剂，每次约20ml频服
二诊（年4月26日）头晕气短好转，四肢稍暖，干呕减轻，尿量增多（＞ml/日），家中自测BP80~90/40~60mmHg，舌脉无变化，嘱上方加黑顺片10g先煎1小时，改红参、西洋参各15g，继服7剂。因五一长假不上班，嘱家属再给药7剂后，如血压能维持在90/60mmHg上下，说明药已奏效，可再配服7剂以观。
三、四诊（年5月10日~年5月24日）周身微汗，四肢转温，血压基本维持在90/60mmHg上下，精神转佳，气短显减，间有干呕，但不在进食时，白天能进食2~3两，夜能平卧5小时，大便日行，但不畅，双下肢轻肿，舌紫红嫩边有齿痕中裂，舌颤、脉微细好转。5月20日血NT-proBNPpg/ml，治拟原方加干姜6g、陈皮10g、生白术60g、枳实15g、煅赭石30g、红景天30g以敦化脾胃升降枢纽。
五诊（年5月31日~年6月11日）：为进一步确诊心衰的原因，患者于5月20日至6月11医院心内科，心肌酶及超声心动等心脏评估基本同前，监测NT-proBNP→pg/ml，于6月2日局麻下行腹壁脂肪活检，病理结果排除心肌淀粉样变。此间BP80~90/60~70mmHg，HR70~80bpm，SPO%。询云无头晕气短、无咳嗽咳痰，尿常规提示pr＞3.0g/L，BLD25cells/ul，细菌总量.3。尿量大于ml/d，24小时尿蛋白定量1.61g/24h，血生化：Cr58μmol/L，UAμmol/L，辨证为阳气渐振，但真阴耗竭难复，阴不抱阳，血行瘀滞，拟方敛阳固脱，加强养阴复脉，活血利水。
黑顺片15g先煎一小时干姜30g炙甘草30g红参15g另煎西洋参15g另煎
山萸肉60g煅牡蛎30g先煎煅龙骨30g先煎红景天30g茯苓30g
琥珀粉3g冲服三七粉3g冲服
7剂水煎服，每日1剂，每次约20ml频服
有效再行续服，另以蛇床子30g苦参30g坐浴治泌尿系感染。
六诊（年6月11日）面色已不苍白，肢暖如常，能自行小走2’~5’，无气短喘憋，食欲正常，间有口干，夜能平卧安睡，舌转嫩红中裂，舌紫好转，齿痕不显，脉细。BP91/70mmHg，P71次/分，加用保钾利尿剂后尿量ml/d，双下肢不肿。上方加天麦冬各30g，以增滋养心肺功效。
七诊（年6月21日）无头晕、心悸、每日进食二两，时有干呕，仍与饮食无关，上腹有烧心感，口干，服保钾排钠利尿剂后双下肢不肿，尿量~ml/d，因服补钾片欲吐，伴大便稀行，有痔疮出血，肛痛，舌淡红中裂，脉转细弦不软不结代，BP80/60mmHg，为减少利尿剂及补钾西药的副作用，原拟参入通阳活血利水并减量附子之辛温耗阴。5月31日方加桂枝10g、泽泻15g、泽兰15g、玉米须60g，7剂水煎服，每日1剂，每次约20ml频服。
八诊（年6月28日）因肛痛剧烈，又出现呼吸困难，不医院，来人代诉基本病情同前，血压同前，生命体征平稳，要求中药继续治疗。考虑阴损阳衰，心脾肾亏损难复，气、血、水互结，枢机出入升降失调，再拟气阴双补，固守已复之阳，兼以活血利水，心脾肾三脏同调。
黑顺片15g先煎一小时红参15g另煎西洋参15g另煎生地黄30g山萸肉60g
生黄芪30g丹参30g桃仁15g楮实子15g赤芍15g红花10g水红花子15g法半夏15g生白术30g茯苓15g桂枝10g红景天30g
麦冬30g泽泻15g泽兰15g醋莪术15g制水蛭6g琥珀粉冲服3g
三七粉冲服3g
7剂水煎服，每日1剂，每次约20ml频服
按：本案系一原因不明的慢性心衰患者，多次入住阜外、医院，疑诊原发性心肌病（其中限制性心肌病可能性大）,心肌淀粉样变待排，并已出现混合型心衰，持续性低血压状态。西医对此均无特殊治疗方法，但原发病不解决，心衰是很难控制的，因心肌病变广泛，对洋地黄类药物的耐受性差，易出现毒性反应，临床必须慎重（包括类似洋地黄作用的中药），其他扩血管药及利尿剂对每个个体反应不一，而且副作用也不少，故目前对这类病人一般采用中西医结合抢救治疗，待病情相对稳定，有条件者可考虑心脏移植。中医药在防治本病的并发症及改善症状、带病延年等方面有一定优势。
本患从4月19日开始配合中医治疗，从心脏标记物NT-proBNP检测指标的不断升高（最高达pg/ml），说明极可能出现房颤、栓塞及猝死可能，按当时中医四诊综合分析，属于脱证，水肿范畴，不仅气脱，阴也严重枯竭，按“散者收之”、“虚则补之”之治则，初诊时很自然想起仲景《伤寒论》四逆汤类方，应急拟回阳救逆，但畏惧附子之大辛大热，对已近阴脱之躯不利，故先选用升陷汤合炙甘草汤加减，以益气升阳，救阴固脱，药用一周，肢体稍暖，诸症减轻，但血压始终在90/60mmHg以下，血NT-proBNPpg/ml，数值越来越高，故一周后决定用四逆汤（黑顺片10~15g），并加大红参配西洋参各15g，半月后（三诊）虽四肢温暖，周身有微汗，气短亦有好转，但干呕，尿便皆少，说明升降出入不畅，又在原方基础上加入白术、陈皮、枳实、代赭石等以调治脾胃升降枢纽，至五诊时，即中药治疗40天后，血压才稳定在90/60mmHg上下，说明阳气渐振，但阴脱难复，故重用山萸肉加强养阴复脉，参入琥珀粉，三七粉以活血利水。至六诊时病情初告稳定，心衰明显好转，血NT-proBNP值也见下降（pg/ml），患者已能离开轮椅，小走2’~5’，生活近乎自理，纳便皆已正常，故原方再加天冬、麦冬以增养阴固脱之效。但在八诊时因痔疮引发肛门剧痛的强烈刺激，又使心衰加重，出现气短不能平卧、但生命体征尚属平稳。从病例诊治全过程，我有如下一些体验：
一、对确诊的阳脱阴竭患者，宜早用仲景四逆汤及重用红参配西洋参（参附汤），以迅速温补心阳，救逆固脱，临床收效可更快更好。温故前辈经验，在《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》[1]一书中李可自立“破格救心汤”，方中附子剂量是30g-g-g，强调“附子辛温，走而不守，上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，外固卫阳以驱寒”，其经验炙草用量与附子同步，最大量不要超过60g，一般炙草与附子可用2:1剂量配比，这样不仅“可解附子的剧毒，蜜炙之后，又具扶正作用（现代药理实验研究，炙甘草具有类激素样作用，而无激素之弊）”，说明中医不传之秘在中药的剂量，对认准了必需回阳救逆之案，必须稳、准、狠地掌握参、附剂量，才能尽快达到“阳回则生，阳亡则死”，防止阴阳离绝。
附子系毛茛科植物乌头的子根加工品，具有回阳救逆、补火助阳，逐风寒湿邪功能，在《伤寒论》、《金匮要略》二书及《本草纲目》中载用附子之方分别有36首和92条共方，可见附子临床应用之广，唯一要引起重视的是附子必须先煎，药理实验证实，附子经煮沸1小时以上，对心脏的毒性作用（主要是乌头碱）即可降低，但强心作用仍保存。关于附子的用量，《中国药典》规定用量为3g-15g，但临床有些危急重症及疑难病症，常规剂量常常难啓沉疴，一定要有把握地掌握剂量及药物之间的配伍。本患附子剂量随病情变化从10g→15g→3g，并配伍了红参、西洋参、山萸肉、天冬、麦冬等，证实了附子回阳救逆确有其效，并深刻体会，临床一定要结合所在地域、时令及患者的阳脱阴衰具体情况，掌握好用药的“度”及药物之间的配伍是取效的关键所在。
二、近贤张锡纯在《衷中参西录》中创建“来复汤”一方（由山萸肉60g、生龙牡各30g、生杭菊18g、野台参12g、炙甘草6g组成），方中重用山萸肉达60g，认为“萸肉之性，不独补肝也，凡人身阴阳气血将散者皆能敛之，故山萸肉为救脱第一要药”，李可也认为“山萸肉可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。加强了四逆汤扶正固脱、活血化瘀的力量，对虚中夹瘀者尤为适宜”，故本患在加入山萸肉（五诊）后，增强了养阴复脉功效，使病情逐日好转。
三、其他用药体会：
1.红参、西洋参：二药皆为五加科多年生草本植物人参的根，主要成分均含人参甙、人参辛及人参宁等，所不同的是，红参性味甘温，由人参加工蒸熟炮制而成，所以药性偏温，更长于大补元气，益气养血，并且升压作用较明显，一般用于心衰、心源性休克的病人；西洋参（原产于美国和加拿大）又叫花旗参，性味甘、微寒，凉，不仅补气，还能清热生津。本患阳脱阴竭，我喜用二参相合，根据阴阳衰脱程度变化来配比具体用量。《景岳全书》曰人参能“益气固脱”，故有独参汤之属；《神农本草经》曰“人参味甘微寒，,主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智，久服，轻身延年”；清·陈士铎认为“乃补气之圣药，活人之灵药也”。
2.红景天：为景天科植物大花红景天的根，性味甘平，具有益气活血、清肺止咳、通脉止痛之功效，现代药理研究表明，红景天可以降低大鼠实验性心肌缺血程度和缺血范围，提高心肌氧利用率，能改善心肌缺血和心力衰竭大鼠的血流动力学[2]，目前对有高原反应者常提前用药以增强耐缺氧能力，临床对心脑缺血缺氧者也有一定的疗效。
3.水红花子：为蓼科植物红蓼的干燥成熟果实，性味咸寒，具有消瘀破积止痛、健脾利水消肿之功，不仅治疗瘿瘤肿痛，还能消食化积，利水消肿，对心衰病人右心衰竭所致的食欲不振、下肢水肿有效，并可避免用大剂量益母草活血利水后引起肝肾损伤或过敏等毒副作用。
综上所述，对危重、疑难病症的诊治是考验每个临床医生中西医功底的最好见证，要从经典中寻找理论根据，既要遵古，又必须结合西医的相关理化检查来创造性地灵活应用，告诫我们一定要多读经典，多临床，要博览群书，才能博采众长，才能做到“发皇古义，融会新知”。
参考文献
[1]李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原:山西科学技术出版社,4.
[2]张敏州，郭力恒.专病专科中医古今证治通览丛书·心肌梗死[M].北京:中国中医药出版社..
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