该患者以“间断胸痛10余天，加重1天”入院，曾于2周前因“急性前壁心肌梗死、心功能不全”入住我院治疗。出院后虽然规律服药仍间断出现胸痛症状，为进一步治疗再次住我院。
病史资料（男，57岁）现病史：主因“间断胸痛10余天，加重1天”于年5月27日入院，曾于年5月13日因“发作性胸痛4天”住于我院，期间根据症状、ECG、TNI、UCG诊断“急性前壁心肌梗死、心功能不全”。于年5月24日行冠脉造影检查显示“前降支开口99%狭窄，狭窄后可见瘤样扩张伴血栓影”未予介入治疗。出院后虽然规律服药仍间断出现胸痛症状，于入院前1天无明显诱因再次出现胸痛，虽程度较前轻，持续约数分钟后可自行缓解，但为进一步治疗再次住我院。
既往史：2型糖尿病、高脂血症。
个人史：吸烟史、饮酒史。
家族史：冠心病家族史。
体格检查：未见阳性体征。T36.2℃；P72bpm；R18bpm；BP/70mmHg。神清，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，HR72bpm，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢不肿。
入院心电图：Ⅰ、aVL、V1-V6导联T波倒置（呈冠状T波）；Ⅰ、aVL、V5-V6导联ST段下移0.05-0.1mV；V1-V3导联，QRS波群呈QS型，ST段上移0.05-0.1mV；肢体导联低电压。
年5月27日，胸痛未发作时：
化验检查：TC3.59mmol/L；TG1.11mmol/L；LDL-c3.09mmol/L；HDL-c0.82mmol/L；CKU/L；Cr67μmol/L；FBS9.6mmol/L。
初步诊断病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性前壁心肌梗死（亚急性期）；心功能Ⅰ级（Killip分级）。2、2型糖尿病。
初步检查：UCG：LA（前后径）：36mm；LV（舒末径）：47mm；RV（前后径）：25mm；EF%：46%。节段性室壁运动异常（室间隔及左室前壁中下段、左室心尖）；左心功能减低。
其他资料：CK-MB、TNI阳性；TIMI评分5分为高危；GRACE评分分为高危；2型糖尿病。
给药情况：1）阿司匹林毫克口服；2）氯吡格雷75毫克口服；3）瑞舒伐他汀10毫克口服；4）福辛普利10毫克口服；5）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75毫克口服；6）门冬胰岛素6，4，4iu皮下注射。
造影和手术过程CAG1：
CAG2：
CAG3：
PTCA：SPRINTER2.5×15mm（10atm×5s，14atm×5s，12atm×5s，16atm×5s）-LAD。
7FEBUGuidingBMW导丝-中间支：
ELITE导丝-LADRunthrough导丝-D1：
前降支IVUS：
PCI1：SPRINTER2.5×15mm（10atm×5s）-D1。XIENCEX3.5×28mm（10atm×5s）-LAD。
PCI2：
PCI3：XIENCEX3.5×28mm（10atm×5s）。
LAD支架植入后CAG：
支架内球囊后扩张：NCSprinter3.75×9mm（16atm×5s，20atm×5s，16atm×5s，4atm×5s）-LAD；SPRINTER2.5×15mm（10atm×5s）-D1；NCSprinter3.75×9mm-LAD；SPRINTER2.5×15mm-D1。对吻扩张。
支架内球囊后扩张后CAG：
支架内球囊后扩张后IVUS：
最后的效果：
术后随访术后心电图：窦性心律；除V5、V6导联T波倒置加深外余导联QRS波群、ST段、T波较前无明显变化。
年05月29日，术后无胸痛症状：
术后用药：术后替罗非班以6毫升／小时，即0.μg/kg/min持续静滴24小时。1）阿司匹林毫克口服；2）氯吡格雷75毫克口服；3）瑞舒伐他汀10毫克口服；4）福辛普利10毫克口服；5）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75毫克口服；6）安卓2.5毫克皮下注射；7）门冬胰岛素6，4，4iu皮下注射。
病例总结针对NSTE-ACS患者，如果不是血栓高负荷，我们通常是在术后应用替罗非班（艾卡特?），若术中出现无复流现象时，也会使用替罗非班。无论是STEMI患者还是NSTE-ACS患者，相比较冠脉内给药我们更倾向于使用抽吸导管或微导管在冠脉远端给药，这样应用的效果可能会更好些。
病例点评王东琦教授：本病例有三个亮点：1、适应证选择非常合理。患者有亚急性心肌梗死病史，糖尿病，造影显示有血栓存在，这些都是应用替罗非班的适应证。2、术中应用IVUS指导，顺利完成PCI手术。通过IVUS检查，虽然患者的病变比较复杂，但只需植入一枚支架即可。3、术中使用球囊保护装置，取得了非常好的结果。个人认为，球囊保护装置的使用，需要根据患者的病变情况，选择合适的球囊。另外请问对于NSTE-ACS的复杂病变，替罗非班的应用时机和应用剂量如何决定？
张梅教授：针对NSTE-ACS患者，如果不是血栓高负荷，我们通常是在术后应用替罗非班（艾卡特?），若术中出现无复流现象时，也会使用替罗非班。无论是STEMI患者还是NSTE-ACS患者，相比较冠脉内给药我们更倾向于使用抽吸导管或微导管在冠脉远端给药，这样应用的效果可能会更好些。
姜铁民教授：替罗非班在术中应用比较常见，如使用长支架或多支架时，通常是在术中半量使用。本例患者左主干及前降支近端都有严重狭窄，一旦闭塞，风险非常大。患者是三分叉病变，针对这类复杂病变，进行简单处理效果会比较好，此外需注意术中策略的选择及分支保护。
曾玉杰教授：本例患者的病变非常复杂，术者的处理非常合理，手术很漂亮。对这类复杂病变，处理越简单，越有效。本例患者的抗凝治疗，建议选用肝素或者是比伐芦定，对于植入支架的患者不推荐使用璜达肝癸钠。
李崇剑教授：本病例非常有挑战性，体现了一个术者高超的技术及对病理的充分理解，处理结果非常好。本病例是前降支根部病变（三分叉病变），病变位置非常关键，术者在处理过程中除了使用球囊保护技术外，在支架的定位上，处理也非常合理。对于替罗非班的应用时机，我认为就应该在术中应用，因为术者肯定会预测到支架定位需要耗费时间，且那么多分支，不好预测哪个分支会发生病变。同时使用替罗非班对患者围术期肌钙蛋白的降低也很有帮助。另外，对于强化抗血小板治疗，除了术中使用替罗非班，术后也应该长期使用P2Y12受体抑制剂，这样会更加有益于患者长期预后。
医生介绍张梅，医学博士，教授，主任医师，硕士生导师。医院副院长，心内二科主任。年5月特招入伍，医院心内科工作。于年在美国凡德毕尔大学医学院心血管介入中心做访问学者。现为天津心脏病学会理事。天津女性心脏健康学会副主委。天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会副主任委员。天津医师协会心脏病分会常委。天津市中西医结合心血管病学委员会常委。世界中联专业委员会介入心脏病专业委员会。填补天津市医药卫生空白新技术项目5项。参与多项国际、国内的大型临床研究，主持或参与国家与省部级课题8项。主持武警部队及院级重点课题、创新团队课题3项。以第一完成人获得武警部队科技进步二等奖、三等奖各一项。在国内外学术期刊上发表第一作者和通讯作者论文50篇，参与编写大型学术专著8部。主译医学专著3部。
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