心衰患者的管理应遵循心衰指南及相关疾病指南，需要多学科合作，以患者为中心，涉及住院前、住院中、出院后的多个环节，包括急性期的救治、慢性心衰治疗的启动和优化、合并症的诊治、有计划和针对性的长期随访、运动康复、生活方式的干预、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社会支持等，对于改善患者的生活质量、延缓疾病的恶化、降低再住院率具有重要意义。做好此项工作是心衰诊治体系中必不可少的部分。
一、心衰管理团队
心衰是一种复杂的临床综合征，给予患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理团队来完成。心衰的多学科合作团队由心脏专科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师等组成，按照一定的流程及规范相互协作，对提高心衰诊治水平具有重要作用。
研究显示团队协作护理能降低心衰患者死亡率，减少住院次数，改善生活质量。再入院风险高的心衰患者推荐多学科参与的管理方案或项目（IB）。管理团队需要长期稳定的配合和良好的沟通，应定期对成员进行培训，以确保管理方案持续改进和实施标准化。
二、优化心衰管理流程
心衰管理方案应覆盖诊治全程，通医院到社区的无缝衔接，包括：（1）住院期间心衰管理团队即应与患者进行接触和宣教，鼓励患者和家属参与随访；（2）根据病情和危险分层制定出院计划和随访方案；（3）出院后通过随访和患者教育，提高患者依从性和自我护理能力，进行药物调整、心理支持，如果心衰症状加重应及时处理。
建立心衰随访制度，为患者建立医疗健康档案。随访方式包括门诊随访、社区访视、电话随访、家庭监测、植入式或可穿戴式设备远程监控等，根据具体的医疗条件和患者意愿及自我管理能力采取适合的随访方式。采用新的信息技术能有效促进心衰多学科管理方案的构建和实施，也有助于患者的参与和自我管理。
三、随访频率和内容
根据患者情况制定随访频率和内容，心衰住院患者出院后2~3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期。优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键，因患者病情不稳定，需进行药物调整和监测，应适当增加随访频率，2周1次，病情稳定后改为1~2个月1次。
随访内容：
（1）监测症状、NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体重、肾功能和电解质；
（2）神经内分泌拮抗剂是否达到最大耐受或目标剂量；
（3）调整利尿剂的种类和剂量；
（4）经过3~6个月优化药物治疗后，是否有ICD和CRT指征；
（5）针对病因的治疗；
（6）合并症的治疗；
（7）评估治疗依从性和不良反应；
（8）必要时行BNP/NT-proBNP、胸片、超声心动图、动态心电图等检查，通常在规范化治疗后3个月、临床状况发生变化以及每6个月1次的病情评估时进行；
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