慢性HFrEF的药物治疗
二、肾素一血管紧张素系统抑制剂
（1）ACEI
ACEI能降低HFrEF患者的住院风险和死亡率，改善症状和运动能力。随机对照试验证实，在HFrEF患者中，无论轻、中、重度心衰，无论有无冠心病，都能获益。
1、禁忌证：(1)使用ACEI曾发生血管神经性水肿(导致喉头水肿);(2)妊娠妇女;(3)双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用:(1)血肌酐μmol/L(2.5mg/dl)，eGFR30ml/min·1.73m-2;(2)血钾5.0mmol/L;(3)症状性低血压(收缩压90mmHg);(4)左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。
2、应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。
3、不良反应:(1)肾功能恶化:如果肌酐升高30%，应减量;若升高50%，应停用。(2)高钾血症:血钾5.5mmol/L，应停用ACEI;血钾6.0mmol/L时，应采取降低血钾的措施，如口服钾结合剂。(3)低血压:无症状性低血压通常不需要改变治疗。对于症状性低血压，可调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；必要时暂时减少ACEI剂量;若血钠mmol/L，可增加食盐摄入。(4)干咳。(5)血管神经性水肿:发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。
（2）ARB
（3）ARNI
ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。
（1）对于NYHA心功能II一III级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I，B)。
（2）禁忌症除了与ACEI相类的外，还有：妊娠妇女、哺乳期妇女;重度肝损害(Child—Pugh分级C级)，胆汁性肝硬化和胆汁淤积。
（3）应用方法：患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。
中度肝损伤(Child—Pugh分级B级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。
在未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，因此从药物安全性考虑，临床应用需审慎。
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