就诊日期：年1月。
主诉：因“间断胸闷胸痛半年，加重2日”入院。
现病史：半年前劳累后出现胸骨后闷痛，休息1分钟后即可缓解。近3个月来休息时亦有胸闷的发作，同时伴有左肩胛放散痛，含服硝酸甘油1～2分钟症状消失。近2天胸痛发作时间延长，伴有出汗，含服硝酸甘油5分钟才有所缓解，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：糖尿病22年，规律注射胰岛素。
个人史：无吸烟、饮酒史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏84次／分，呼吸18次／分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率84次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.09ng/ml；10U/L；Scr91μmol/L，K+4.62mmol/L；WBC7.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。
入院心电图：窦性心律，T波高尖。
彩色超声诊断：心脏各房室内径正常，室间隔及左室后壁厚度正常，室壁运动协调，主动脉瓣少～中量返流，LVEF：61%。
初步诊断诊断依据：既往糖尿病病史多年，活动诱发，逐渐加重安静状态下有胸痛发作，伴有放散痛，休息或含服硝酸酯类药物可缓解。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级；2、2型糖尿病。
危险评估：既往有2型糖尿病病史22年，静息时心绞痛发作，钙化病变，GRACE评分分（高危），CRUSADE评分：17分（低危）。
用药情况：1）阿司匹林mgqdpo；2）替格瑞洛90mgbid；3）瑞舒伐他汀10mgqdpo；4）琥珀酸美托洛尔47.5mgqd；5）硝酸异山梨酯10mgtid。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS合并糖尿病患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第7天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：左主干起始部90%狭窄，近中端85%管状狭窄；前降支近中段可见明显血管壁钙化影，起始部及近段弥漫性狭窄最重处85%；回旋支起始部60%局限性狭窄，近段80%狭窄，中段第二钝缘支发出前85%狭窄。
造影结果（二）：前降支近中段明显钙化影，近中段长段狭窄，最重85%，远段60%狭窄；右冠远段第二转后50%局限性狭窄。
造影结论及应对策略：左主干起始部90%局限性狭窄，近、中段85%管状狭窄。前降支开口及近中段弥漫性狭窄，最重处85％，前降支近、中段明显钙化影。回旋支起始部及近中段弥漫狭窄60％～80％。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定介入治疗。术中需应用IVUS观察LM和LAD血管钙化病变情况，决定介入治疗策略，钙化病变是否需要旋磨或应用切割球囊。术后应用IVUS观察支架膨胀及贴壁情况。
手术过程手术时间：入院第7天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：RunthroughNS导丝至前降支远端，BMW导丝至LCX远端，送入3.0×15mmQuantum球囊于LM开口部扩张（10atm×5s）；左冠脉血流明显好转；于LAD和LCX送入IVUS导管检查。
手术过程（二）：LAD至LM血管内超声检查，LM开口及中远段弥漫性纤维斑块，MLD=2.8mm2，LAD起始部至中段弥漫性纤维斑块和钙化斑块，MLD=2.1mm2，中段钙化病变呈°，钙化处管腔直径2.0～2.3mm。
手术过程（三）：IVUS检查LAD中段°钙化病变。
手术过程（四）：选用2.5×10mmCuttingBalloon球囊于LAD-LM进行预扩张。
手术过程（五）：LAD中段切割球囊扩张后复查IVUS检查，LAD中段°环形钙化病变9点处，钙化环断裂，下一步可行高压球囊预扩张，完成PCI治疗。
手术过程（六）：于LAD中段至LM应用Quantum3.0×15mmNC球囊扩张（14atm×10s，16atm×10s，18atm×10s），球囊充分扩张，无明显压迹。于LAD近中段植入Partner2.75×36mm药物洗脱支架，扩张（12atm×10s，16atm×10s）。
手术过程（七）：于LAD近中段植入Partner2.75×36mm药物洗脱支架，扩张（12atm×10s，16atm×10s）。再送入Quantum3.0×15mmNC球囊扩张（18atm×10s，20atm×10s）。
手术过程（八）：应用Step-Crush技术和DK-Crush技术完成分叉支架植入术，于LCX近、中段Maverick2.0×20mm球囊扩张，LM-LAD预留Quantum3.0×15mm球囊，LM-LCX植入Partner3.0×36mm支架，支架近段突入主干2mm扩张。
手术过程（九）：Pilot50导丝穿LCX支架网眼，LM-LAD、LM-LCX分别应用Quantum3.0×15mm和Maverick2.0×20mm球囊第一次对吻扩张，LM-LAD植入Partner3.5×15mm支架（16atm×10s，18atm×10s）。
手术过程（十）：于LM送入Quantum4.0×15mmNC球囊扩张（POT）,Pilot50导丝穿支架网眼；LM-LAD、LM-LCX分别应用Quantum3.5×15mm和Maverick3.0×20mm球囊，第二次对吻扩张；最后LM送入Quantum4.0×15mmNC球囊扩张（POT）。
手术过程（十一）：LM-LAD送入IVUS导管检查，IVUS检查结果支架膨胀及贴壁良好。
手术过程（十二）：
手术过程（十三）：
手术总结：术前病变部位造影图
术后病变部位造影图
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林：mgqdpo；替格瑞洛：90mgbidpo；瑞舒伐他汀10mgqdpo；琥珀酸美托洛尔47.5mgqdpo；硝酸异山梨酯10mgtidpo。
随访结果：1、3个月后复查超声心动图，EF62％，LVDd50mm。2、随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例特点及应对策略：该患者为左主干开口部严重狭窄病变，LAD和LCX前三叉真性分叉病变，LAD长段弥漫性病变同时合并严重钙化病变。治疗上分叉病变应用DK-Crush技术，陈绍良教授针对左主干的DK-Crush技术三年随访研究结果显示，DK-Crush事件发生率低。LAD近、中段严重钙化病变，IVUS检查LAD中段有°环形钙化病变，但因其管腔直径大于2.0mm，若应用1.75bar旋磨头，可能效果不理想，应用CuttingBalloon尝试切割扩张，将环形钙化病变断裂，可为进一步高压球囊扩张创造机会，完成PCI治疗。
抗血小板用药体会：患者为多支复杂血管病变，同时包括左主干病变、分叉病变、严重钙化病变、长病变等，患者需要植入多枚支架，两枚支架连接处及分叉部位双支架术，血栓事件风险高，死亡风险高，患者合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高，GRACE评分高危，需要更积极的抗血小板治疗，所以术前及术后给予阿司匹林和替格瑞洛强化抗血小板治疗，避免发生支架内血栓的事件。
证据引用：替格瑞洛不经胃肠道激活，不受CYP酶的影响，所以其起效时间和一致性得到公认，另外其可以提高患者体内本身的腺苷水平，具有额外的血小板抑制和心肌保护以及促进冠脉的血流速度，因此更强效安全。
个人用药经验及心得回顾：1、替格瑞洛双联抗血小板治疗可以降低心血管死亡率21%，心肌梗死16%。2、对于复杂冠脉病变，特别是左主干病变、分叉病变、严重钙化病变、长病变等，患者需要植入多枚支架两只支架连接处及分叉部位双支架术，血栓事件风险高，死亡风险高，应用替格瑞洛可以有效地抑制血小板集聚，预防支架内血栓的形成，避免心血管事件的发生。3、在无条件进行基因检测和不确定是否存在的氯吡格雷抵抗的患者时首选替格瑞洛可以避免血栓事件的发生。4、对于急性心肌梗死患者首选替格瑞洛治疗。5、应用替格瑞洛，对于一般出血，无需特殊处理；因腺苷效应引起的呼吸困难一般都是可以耐受的，可以服用茶碱类药物缓解，必要时可以调整剂量或改为其他药物。
医师介绍李辉，黑龙医院副院长，医学硕士、主任医师。中国医师协会心血管内科医师分会第一届委员会委员。黑龙江省心血管内科专业委员会委员。黑龙江省心血管内科起搏电生理专业委员会委员。黑龙江省医师协会心血管专业委员会委员，双鸭山市医学会心血管内科专业委员会主任委员。先后两次到中医院心内科和心脏病介入中心进修深造。在本地区率先开展了心内科介入技术。先后开展了肺动脉造影诊断急性肺栓塞,行导管碎栓及溶栓术治疗急性肺栓塞，联合应用植入下腔静脉滤器预防大块肺栓塞；安装心脏双腔起搏器治疗缓慢性心律失常，安装三腔心脏起搏器（CRT）治疗顽固性心衰；选择性肾动脉造影诊断因肾动脉狭窄引起的继发性高血压，并应用球囊扩张和支架技术治疗该疾病；开展射频消融技术治疗室上性心动过速；开展PCI技术治疗严重冠心病；应用主动脉内球囊反搏术治疗顽固性心衰和合并休克的急性心肌梗死患者。应用血流储备分数（FFR）指导冠脉临界、多支、分叉等病变的介入治疗；应用血管内超声（IVUS）技术指导复杂高危冠脉病变介入治疗，如左主干及分叉病变。以上新技术均取得了良好的临床疗效，填补了本地区空白达到省内、国内先进水平，积极地推动了本地区心脏内科的技术进步。获黑龙江省卫生厅新技术应用奖一、二等奖多项。
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