就诊时间：年11月
主诉：因“活动后胸痛1个月”入院
现病史：入院前1个月活动后出现胸痛，为紧缩感，伴出汗，向背部放散，每次持续约5-6分钟，经休息后可以缓解，每次发作均与活动有关，就诊于外院经“扩冠、抗凝”等治疗后，未见明显好转。
危险因素：高血压2年，糖尿病2年。
既往史：既往高血压病史2年，血压最高/mmHg；糖尿病2年，应用胰岛素控制，空腹血糖在10mmol/L左右；6年前因“乳腺癌”行右侧乳腺切除术。
体格检查：体温36.2℃，脉搏68次／分，呼吸18次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率68次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.ng/ml；12U/L；Scr30.9μmol/L，K+3.40μmol/L；WBC9.0×/L，N87.2%，HGBg/L。
入院心电图：心电图显示：窦性心律，广泛导联T波低平。
胸痛心电图：入院后发作胸痛一次，心电图显示：窦性心律，胸前导联T波高尖。
心脏彩超诊断报告：心脏彩超诊断报告显示：心脏各腔室大小正常，心脏收缩功能正常。
初步诊断诊断依据：心绞痛症状典型，活动诱发，休息1-2分钟可自行缓解，心电图提示广泛导联T波低平。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛；2、高血压病3级，极高危型；3、2型糖尿病；4、右侧乳腺癌切除术后。
危险评估：既往有高血压、糖尿病史，且ST-T段改变。
给药情况：1）阿司匹林肠溶片mg负荷剂量，维持剂量mgpoqd；2）硫酸氢氯吡格雷片mg负荷剂量，维持剂量75mgpoqd；3）瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd；4）替米沙坦片80mgpoqd；5）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd；6）依诺肝素钠注射液40mg皮下bid。
冠脉造影造影时间：入院第五天
造影前用药：造影前给予肝素单位
造影结果（一）：LM体部至LAD根部90%狭窄，LAD中段50%狭窄，远端血流减慢。
造影结果（二）：LCX口部40%～50%狭窄，RCA正常，远端血流TIMI3级；左冠无侧支循环。
造影结论及应对策略：LM体部至LAD根部90%狭窄，LAD中段50%狭窄，远端血流减慢；LCX口部40%～50%狭窄，RCA正常，远端血流TIMI3级。造影过程中，患者胸闷、呼吸困难发作，血压明显下降。造影后向患者家属交代病情危重，病变类型为无保护左主干重度狭窄，首选建议行急诊CABG术，反复交待病情后家属仍要求行冠脉介入治疗，故立即行LM-LAD支架植入术。
手术过程手术时间：造影后5分钟
术中用药：术中追加肝素0单位
手术过程（一）：先后送两根BMW导丝分别至LAD远端及LCX远端，经BMW导丝推送2.5mm×15mm预扩张球囊至LM-LAD，以12ATM扩张5秒一次。
手术过程（二）：预扩后LM-LAD残余狭窄约70%，拟植入XiencePrime3.5mm×18mm药物洗脱支架。
手术过程（三）：支架定位准确后，以12ATM扩张5秒释放支架，造影见支架扩张稍欠满意。
手术过程（四）：推送SapphireNC3.75mm×18mm后扩张球囊至支架内，以16ATM-18ATM扩张5秒2次，造影见支架扩张满意，贴壁良好。
手术过程（五）：多角度复查造影，可见LCX口部狭窄未见明显受压，血流TIMI3级。
手术过程（六）：手术操作过程较顺利，于球囊预扩张时发作胸闷、气短，经冠脉内推注硝酸甘油ug后缓解。
手术总结手术总结（一）：术前病变部位造影图（上图）术后病变部位造影图（中，下图）
手术总结（二）：术前病变部位造影图（上图）术后病变部位造影图（下图）
PCI术后及随访术后及随访（一）：术后心电图较术前及胸痛时明显好转。
术后及随访（二）：后当日查血小板聚集率：ADP诱导：82%；AA诱导：72%；PRU-VerifyNow：。虽然CYP2C19基因检测提示为氯吡格雷为正常代谢型，但术后血小板聚集仍较活跃，故临时顿服氯吡格雷mg，并以mgpoqd维持。
术后及随访（三）：术后第一天复查血小板聚集率：ADP诱导：73%；AA诱导：69%；PRU-VerifyNow：。仍为血小板高反应性状态，故再次调整用药方案，停用氯吡格雷，改为替格瑞洛片90mgpobid维持（未给予mg的冲击量）。
术后及随访（四）：术后第二天复查血小板聚集率：ADP诱导：44%；AA诱导：38%；PRU-VerifyNow：。血小板高反应状态明显好转，血小板聚集率达标，继续维持倍林达90mgpobid。
术后及随访（五）：术后第五天复查血小板聚集率：ADP诱导：37%；AA诱导：31%；PRU-VerifyNow：。患者病区内活动，未出现胸闷、呼吸困难、胸痛等症状，出院。
术后及随访（六）：出院时给药情况：1）阿司匹林肠溶片mgpoqd；2）替格瑞洛片90mgpobid；3）瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd；4）替米沙坦片80mgpoqd；5）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd。现患者术后随访14个月，仍继续该用药方案，无明显不适发作，恢复良好。
病例总结个例分析：该例患者为无保护左主干重度狭窄，病情危重，应立即行血运重建，首选建议外科搭桥手术，但家属要求行冠脉介入治疗，故立即行冠脉支架植入术。其病变特点为左主干至LAD根部重度狭窄，LCX口部亦有轻中度累及，在选择术式时，考虑到左冠血流已经偏慢，血流动力学不稳定，故应尽量简化术式及操作时间，尽早恢复左冠血流，尤其是LAD的血流供应。故在LCX预下导丝保护后，立即行LM-LAD的单次球囊预扩张，并植入支架一枚。手术过程较为顺利，患者暂时转危为安。因患者冠脉病变严重，且为左主干支架植入术后，故有效的抗血小板治疗效果尤为重要，对于降低致命性的支架内血栓的发生可能性非常重要。术后急查CYP2C19基因多态性提示虽为氯吡格雷正常代谢型，但ADP、AA、VerifyNow检测血小板功能均提示为高反应性，其存在血栓发生的高危因素可能性。第一次药物调整：将氯吡格雷临时顿服mg，并维持以mg/日，但血小板仍为高反应性，血小板功能指标仍未达标。第二次药物调整：停用氯吡格雷，改为替格瑞洛90mgbid，未给予负荷剂量，复查血小板功能提示血小板聚集率较前明显降低并达标，此后一直口服替格瑞洛至今。证据引用：既往研究提示氯吡格雷的疗效与CYP2C19基因多态性相关，但该患虽为正常代谢型基因，但在加大氯吡格雷剂量后血小板功能仍未能达标。在停用氯吡格雷后，常规剂量替格瑞洛即达到治疗效果。对于血栓高危患者，应给予充分而有效的抗血小板治疗，欧美ACS治疗指南已对倍林达进行了首选推荐。其他总结：医院，应在术前充分了解抗血小板治疗的效果（血小板功能测定），以及检测CYP2C19基因多态性，并根据患者冠脉病变特点、高危因素等情况，综合考虑进行抗血小板药物的治疗方案，以求使患者能够得到最为安全有效的治疗。
病区经验：1）本科室的冠心病患者多以严重复杂冠脉病变为主，介入手术难度相对较高，且通常合并外周动脉疾病、糖尿病等其他情况，所以为介入围术期提供稳定而确实的抗血小板效果尤为重要。随着PLATO研究结果的公布，以及替格瑞洛在中国的上市，为冠脉介入手术围术期抗血小板治疗提供了更为强效而确实的选择。随着循证医学证据的不断涌现，替格瑞洛的推荐等级逐步提高，以及在我科室应用经验的不断积累，替格瑞洛目前已经广泛应用于急性心肌梗死、急性冠脉综合征、复杂多支冠脉病变、左主干病变等。2）对于CRUSADE出血评分高危以上的病人，结合具体情况后给予酌情选用抗血小板药物。对于在应用过程中发生的出血情况，多为鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜等轻微出血，通常不需要进行医疗干预即可自行恢复；对于可能出现的胸闷、呼吸困难症状，常于症状出现后的3-5天自行消失。
医师介绍梁振洋，医院心血管内科主治医师，医学硕士，4年毕业于第二军医大学临床医学五年制，同年分配至医院心血管内科工作至今。年获第四军医大学内科学硕士学位，师从著名心血管疾病专家韩雅玲院士，主要研究方向为冠心病的抗血小板及抗栓研究，从事冠心病介入诊断及治疗10余年。以第一作者发表SCI文章2篇，中文核心期刊文章4篇，参编专著3部，参与承担国家级、全军、省级课题5项，获军队医疗成果三等奖一项，荣立三等功1次。
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