病例关键词：陈旧性前壁心梗，心尖部血栓，阵发性房颤，胸闷症状再发。
主要问题：1、此次症状再发，再梗？心衰？2、血运重建的时机：先抗凝？先介入？3、介入先处理哪条血管？4、如何制定合理的抗栓方案？
病例提供者：医院
患者，男，51岁。主诉：发作性胸闷、气短、干咳2年，加重12天。
现病史
患者2年前活动后感胸闷、气短，伴有干咳，无胸痛、大汗等其他不适，休息后缓解，劳累后加重，未规则诊治。
此次入院前12天，患者自觉干咳加重，医院行胸部CT显示：双肺炎症伴少量胸腔积液；心脏彩超：陈旧性心梗，左室大，心尖部血栓；冠脉CTA：LAD狭窄大于60%，予以抗血小板、抗凝、止咳、抗感染等治疗后，症状缓解不明显。
既往史
阵发性房颤病史1年，否认高血压和糖尿病史，无吸烟史，少量饮酒。
体格检查
体温：36.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：/62mmHg。双肺呼吸音清，双下肺可闻及细湿啰音，心率：90次/分，律齐，未闻及早搏，未闻及杂音。
辅助检查
Pro-BNP：pg/ml，肌钙蛋白I：0.ng/ml，肌红蛋白：41.1ng/ml，肌酸激酶同工酶：1.50ng/ml。
心脏彩超：EF：39%，提示前间隔、左室前壁心肌梗死，左心室圆钝并心尖部血栓形成，左房左室大，肺动脉高压（收缩压约66mmHg），三尖瓣轻度关闭不全。
心电图：
诊断
1、冠心病，陈旧性心肌梗死，不稳定性心绞痛，心功能2级；2、阵发性房颤；3、心室血栓。
风险评分
Grace评分：.6
Crusade评分：32，中危。
治疗经过
结合冠脉造影结果，患者三支病变，右冠发育相对较小，旋支发育粗大。虽然患者心电图提示前壁陈旧性心梗，但仔细分析造影结果，旋支病变较重，且旋支较粗大，供血范围广泛，所以首次手术策略决定首先处理旋支病变，择期处理前降支病变。
进入导丝后旋支显影不清，考虑斑块负荷重，不排除血栓形成。在术中尽量避免反复扩张及造影，我们使用2.0×20mm预扩球囊8atm处理旋支远段，球囊预扩张后于LCX由远及近依次植入2.5×18mm，2.75×23mm，3.0×23mm药物涂层支架3枚，支架植入后并分别使用高压球囊后扩张支架内。扩张时避免反复多次扩张，以避免慢血流发生。
主要PCI过程
术后诊治
术后用药：阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀钙20mgqn，贝那普利5mgqd，利伐沙班2.5mgbid，美托洛尔缓释片23.75mgqd，利尿剂。
1月后，患者心室血栓减小，复查冠脉造影，旋支支架内血流通畅，无再狭窄，处理左冠前降支病变，于LAD由远及近植入药物涂层支架3枚。
术后2月复查心脏彩超心室血栓消失，心功能改善，心脏较前缩小，病人无不适症状。
临床思辨
该患者三支病变，心功能下降，心尖部伴有血栓形成，有阵发性房颤病史，危险分层为中危。
患者有心尖部血栓形成，可考虑华法林或新型口服抗凝药治疗。华法林起效慢，安全窗窄，需频繁监测，而新型口服抗凝药无需监测，疗效肯定。
结合目前循证医学证据，冠心病合并房颤时，若合用新型口服抗凝药只能选择氯吡格雷，替格瑞洛尚无证据支持。
该患者采用利伐沙班联合阿司匹林、氯吡格雷安全有效，服用3月后复查心尖部血栓消失。使用利伐沙班联合阿司匹林及氯吡格雷有效的起到了抗栓疗效，且无出血并发症。患者术后9月随访病情控制良好。
点评专家
王琼副主任医师
医院
副主任医师，副教授。陕西省康复学会心血管专业委员会副主任委员，陕西省保健协会心血管专业委员会常务委员，西安医学会结构性心脏病分会常委，陕西省预防医学会高血压防治专业委员会常委，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专家委员会委员，卫生部心血管介入培训基地导师。
点评内容
这个病例有几个方面可以改进：首先，应该考虑先抗凝，把心室内血栓尽可能溶掉，降低心腔内血栓的问题；然后，再考虑介入开通血管。
该病例有陈旧性心梗和阵发性房颤病史，这次疾病发作需要考虑是由于心衰还是由于心梗引起，明确病因。实验室检查显示，肌酸激酶及同工酶都没有升高，只有BNP高，说明发作是由于心衰。
这个病例的亮点在于，给临床提供了一个很好的冠心病合并有阵发性房颤，同时有心室血栓形成的例子。这部分患者在抗凝、抗血小板的过程中，需要非常谨慎的用药，以最大程度的消除血栓，预防左心耳血栓的形成，同时减少出血并发症。
该病例用药，可考虑先用利伐沙班高剂量，使血栓在1到2月内消除，然后再介入治疗；介入后维持阿司匹林、氯吡格雷以及小剂量利伐沙班的长期应用。
该病例开通血管后的用药则非常标准规范，还有几个问题需要注意：1、什么时候进行血运重建：可考虑先改善心衰，并抗凝一段时间后再进行血运重建。2、针对该病例，介入先处理哪条血管：患者有陈旧性前壁心梗病史，处理前降支以及回旋支都是必要的，从风险角度来看先做前降支是比较安全的做法。3、合并房颤的患者，氯吡格雷是抗血小板治疗的最佳选择，指南唯一推荐。
用药小贴士
年ESC新版冠脉疾病的双联抗血小板治疗指南中指出：氯吡格雷是首选应用于PCI治疗稳定型冠心病患者、需联合应用口服抗凝治疗患者和禁用替格瑞洛或普拉格雷（如存在颅内出血风险）ACS患者的P2Y12抑制剂。
对于有口服抗凝治疗指征的患者（存在高缺血风险，或其他解剖学特征使得缺血风险高于出血风险），应考虑应用三联抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷和OAC）1至6个月。同时不建议在这类患者中使用替格瑞洛或普拉格雷。
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