就诊日期：年2月。
主诉：因“反复胸痛4年，再发加重2天”入院。
现病史：入院前1月患者反复出现活动时胸闷、胸痛，每次步行米左右即可诱发，休息2-3分钟可自行缓解。2天前患者下午2时再次出现胸痛，自服硝酸甘油，胸痛持续30min渐缓解，今为进一步诊治入院治疗。
危险因素：老年女性，既往有高血压病史4年。
既往史：既往4年前因“急性心肌梗死”行PCI术治疗，置入1枚支架。
个人史：否认烟酒嗜好。
体格检查：体温36.8℃，脉搏70次／分，呼吸16次／分，血压/75mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，肺底闻及湿性啰音。心率70次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：1.97ng/ml；32.96U/L；Scr56μmol/L，K+3.87mmol/L；WBC6.68×/L，N68.3%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，V1-V4导联ST-T低平倒置。
彩色超声及胸部CT：
基因检测：
初步诊断诊断依据：患者4年前有心肌梗死病史，入院前1月患者反复出现活动时胸闷、胸痛，休息2-3分钟可自行缓解。2天前患者再次出现胸痛，自服硝酸甘油，胸痛持续30min渐缓解，心电图ST-T改变，肌钙蛋白明显升高。
病症：1、冠心病、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、PCI术后、KillipⅡ级；2、高血压病3级，极高危型。
危险评估：既往有心梗史，伴高血压，再发急性心肌梗死，为高危患者。
给药情况：1）倍林达mg负荷剂量；2）拜阿司匹灵mgpoqd；3）可定10mgpoqn；4）洛汀新10mgpoqd；5）倍他乐克缓释片47.5mgqd。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS，且伴既往心梗史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第2天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素0单位。
造影结果（一）：LM未见明显狭窄，LAD中段闭塞，LCX近中段狭窄90%。
造影结果（二）：右冠多处斑块浸润，狭窄60%～70%。
造影结论及应对策略：冠脉造影见LM未见明显狭窄，LAD中段闭塞，LCX近中段狭窄90%，RCA多处斑块浸润，狭窄60%～70%。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。
手术过程手术时间：入院第2天。
术中用药：术中追加肝素0单位。
手术过程（一）：先对LAD行PCI，用6FEBU指引导管至左冠开口，送Runthrough导丝至前降支远端，送Sprinter2.0×20mm球囊扩张LAD中段。
手术过程（二）：扩张LAD中段后，冠脉内推注欣维宁8ml，植入Firebird3.0×29mm药物支架一枚，12atm×3s释放。
手术过程（三）：复查造影，LAD未见残余狭窄。
手术过程（四）：从LAD撤出Runthrough导丝，再送至LCX远端，送Sprinter2.0×20mm球囊扩张LCX中段。
手术过程（五）：从远至近植入Firebird2.5×23mm、Firehawk2.75×23mm药物支架两枚，8-10atm×3s释放，复查造影，LCX未见残余狭窄，血流TIMI3级。
手术总结：术前病变部位造影图
术后病变部位造影图
PCI术后及随访术后用药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；洛汀新10mgqd；可定10mgqd；倍他乐克缓释片47.5mgqd。
出院心电图：
随访结果：1个月后复查超声心动图，EF70％，LVDd50mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例特点及应对策略：1）描述：患者两次心梗，病情危重，造影见三支病变，手术风险高。2）分析：患者血管病变较重，需要积极开通血管，另外后续抗血小板治疗需要强化，且患者氯吡格雷基因检测为AA/GG型，导致该患者血液中有效代谢产物浓度大幅降低，仅且只能选择替格瑞洛进行抗血小板治疗。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）患者急性心肌梗死，已错过急诊手术时间窗，且三支病变，血栓风险高。2）冠脉病变复杂、手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高。3）患者氯吡格雷2C19*2/*3基因检测结果为AA/GG。
证据引用：支架内血栓形成与支架贴壁不良、支架扩张不全、支架过长、置入多个串联支架、支架置入术后残余狭窄、过早停用抗血小板药物或抗血小板药物使用不充分有关，替格瑞洛目前尚未发现药物抵抗现象，PLATO研究结果显示与氯吡格雷相比，倍林达显著降低确定的支架血栓达33%，目前已有证据（PEGASUS-TIMI54试验）表明替格瑞洛联合低剂量的阿司匹林能够降低既往MI的冠心病患者的心血管死亡，MI或卒中的风险，且未发生任何预期外的安全性问题。随着证据的积累及指南的更新，相信替格瑞洛用于稳定型心绞痛，尤其是合并多支病变或长病变等高危患者推荐等级会越来越高。
个人用药经验及心得回顾：1）替格瑞洛是一种新型可逆性、直接P2Y12受体拮抗剂，在体内不需代谢活化即可快速起效，替格瑞洛口服后迅速吸收，对血小板聚集抑制充分，尤其适用于需行急诊PCI的STEMI患者。2）由于替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体，无须经肝脏代谢激活，轻度肝功能异常无需调整剂量（但禁用于中重度肝功能损害患者），肾脏损害患者亦无需调整剂量。3）替格瑞洛有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。而氯吡格雷须在肝内通过肝细胞色素P酶（CYP）的作用下代谢为活性代谢产物方可发挥抑制血小板效应。因此，基因多态性是造成氯吡格雷反应变异性的主要原因之一，而CYP2C19*2等位基因在人群中普遍存在，中国多项调查显示，其在人群中的存在率约在25%～35%之间。临床上一些患者均存在不同程度的氯吡格雷抵抗，而较少受到重视，对于冠脉DES置入者往往造成灾难性后果，而替格瑞洛起效迅速、效果确切，是氯吡格雷抵抗患者的理想替代药物。
医师介绍李勉贤，医院心内科主治医师，医学硕士，毕业于医院。擅长冠心病、高血压、心律失常的诊断与治疗，目前主要从事心血管病介入治疗。
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