就诊时间：年7月
主诉：因“胸闷心悸1天”入院。
现病史：入院1天前，无明显诱因下出现胸闷、心悸，持续数小时不能缓解，急诊ECG：室速，给予可达龙转复为窦性心律，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压。
既往史：既往14年前“心肌梗死”保守治疗；既往高血压病史10年。
个人史：吸烟40年。
入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏60次／分，呼吸16次／分，血压/90mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率60次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：4.57ng/ml；18U/L；Scr99μmol/L，K+4.0mmol/L；WBC8.12×/L，N71.2%，HGB.10g/L。
入院心电图1：室性心动过速。
入院心电图2：窦性心律，Ⅰ、aVL、V4-V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低、T波倒置。
超声心动图：LA55mm，EF30%，LVD61mm，GRACE评分分。
初步诊断病症：1、冠心病，非ST段抬高型心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死；2、高血压病3级，极高危型；3、心律失常，持续性室性心动过速。
危险评估：既往有心梗史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀20mgpoqd；4）氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mgpoqd；5）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgpoqd；6）螺内酯20mgpoqd；7）胺碘酮20mgpotid。
冠脉造影造影时间：入院第二天
左冠造影：左主干未见狭窄，前降支中段狭窄99％，TIMI2级。回旋支近段90%狭窄，远端血流TIMI3级。
右冠造影结果：右冠远段%闭塞，可见侧支循环，远端血流TIMI2级。
造影结论及应对策略：左主干未见狭窄，前降支中段狭窄99％，TIMI2级。回旋支近段90%狭窄，远端血流TIMI3级。右冠远段%闭塞，可见侧支循环，远端血流TIMI2级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定首先干预LAD介入治疗。
手术时间手术时间：入院第二天
手术过程（一）：Miracle6导丝至前降支远端，Runthrough导丝至D1。
手术过程（二）：Sprinter1.25×15mm和MiniTrek2.0×20mm球囊预扩张，复查造影残余狭窄70%。
手术过程（三）：病变处置入Firebird3.5×33mm支架1枚，复查造影狭窄解除，TIMI3级血流。
手术过程（四）：Runthrough导丝至LCX远端，MiniTrek2.0×20mm球囊预扩张后置入Firebird2.75×29mm，复查造影狭窄解除，TIMI3级血流。
手术总结术前造影：
术后造影：
PCI术后及随访术后用药：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpoBid；3）瑞舒伐他汀20mgpoqd；4）氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mgpoqd；5）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgpoqd；6）螺内酯20mgpoqd；7）胺碘酮20mgpotid。
随访结果：年1月随访：六个月后复查超声心动图，EF45％，LVDd50mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。BNP有在院pg/ml下降至pg/ml。
病例总结该例患者为NSTEMI伴心功能不全，有持续性室性心动过速发作。CAG显示为严重的三支病变：前降支近段狭窄99％，TIMI2级，回旋支近段90%闭塞，远端血流TIMI3级。右冠远段%闭塞，可见侧支循环，远端血流TIMI2级。有效的血运重建对于改善心功能，减少恶性心律失常至关重要。首先开通LAD和LCX病变，择期干预RCA。该例患者冠脉病变复杂，死亡风险高，合并陈旧心梗史，心电图高危，GRACE评分高，肌钙蛋白阳性，需更积极抗血小板治疗。最新AHA指南指出：对于接受PCI术和冠脉支架植入的患者，术后应使用P2Y12抑制剂（替格瑞洛，氯吡格雷或普拉格雷）至少12个月（推荐级别Ⅰ，B）。具体到药物选择上，优先使用替格瑞洛是合理的（推荐级别Ⅱa，B）。ESC新发布的心肌血管重建指南：在指南中，关于NSTE-ACS患者的用药推荐再次明确了替格瑞洛相比氯吡格雷的优先地位。
医师简介王韶屏，主治医师，心血管内科博士。目前就职于首都医科医院，主要从事冠心病和心律失常的诊断和治疗。年获浙江大学心血管专业博士学位。主持国家自然科学基金，北京市自然科学基金，北京市留学人员科研基金等多项课题研究，发表核心期刊论文10余篇。
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