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《读心有术》心电图判读
期
题干
72岁女性，糖尿病患者，因4天前发作“一过性不适”就诊于社区医生处。详细询问时，患者诉数天前发生消化不良，持续时间较长，伴胸骨后烧灼感，类似胃食管反流，伴间断出汗、乏力及轻度气短，自认为是胃肠感冒。此后2天患者曾有重度乏力，目前症状已显著减轻，但乏力仍存在，因此就诊。
查体时，心率72次/分，血压/88mmHg，淋巴结无肿大，头、眼、耳鼻喉检查均正常。双肺呼吸音清，颈静脉压力7cmH2O，波形正常，心脏查体可闻及S4奔马律，心尖部可闻及轻度全收缩期杂音。腹部、四肢和神经系统查体正常。完善心电图检查如下。
问题：心电图有何异常？心电图能否解释之前的症状？
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答案
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中文翻译
诊断：窦性心律，电轴左偏，近期的下壁心肌梗死。
解析：心室率72次/分，节律规整，每个QRS波（*）前均可见一个P波，PR间期恒定，为0.16s，P波在I、II、aVF及V4-V6导联均直立，因此为窦性心律。电轴极度左偏，-30°~-90°之间（QRS波在I导联为正向，II和aVF导联为负向），尽管电轴符合左前分支传导阻滞的标准，但II、III、aVF导联起始部波形为Q波（↑），并非R波（左前分支传导阻滞时可见R波），因此，此病例电轴左偏为下壁心肌梗死所致。II、III、aVF导联可见轻度ST段抬高（↓），T波倒置（?）。而且I、aVL导联可见轻度ST段压低，这些为镜像性改变。上述异常改变提示心肌梗死可能为近期发生，急性心梗的心电图仍在演变中。QT/QTc间期正常（/ms）。
患者4天前的症状很可能意味着发生了ST段抬高型心梗。尽管有症状，但最初被误认为胃肠道疾病而非心脏疾病。这种情况并不罕见，因为下壁心肌梗死经常表现为胸骨后烧灼、饱胀感，易与食管裂孔疝或胃食管反流混淆。此外，据报道几乎50%的下壁心肌梗死为隐匿性的，没有自觉症状，尤其多见于自主神经失调的糖尿病患者。心绞痛不适是由于冲动经无髓鞘纤维沿着支配心脏的交感神经纤维传导进入脊髓C4-T7水平。
而存在糖尿病自主神经疾病时心绞痛的信号传导发生障碍，这些患者被称为无症状性心肌缺血。然而，实际上发生了无痛性或无症状性心肌缺血；尽管患者无典型心绞痛，但他们经常存在其他心肌缺血相关症状，包括气短、恶心及出汗。
患者体格检查提示心尖部全收缩期杂音，尽管无法确定杂音是否先于心梗出现，但此杂音起源于二尖瓣部位，下壁心肌梗死时并不少见，与后内侧乳头肌功能失调有关。有必要完善心脏彩超进一步评估杂音、左心室功能及室壁运动异常情况。此患者有指征进行常规心梗后治疗，包括β受体阻滞剂、阿司匹林、他汀，并且依据左心室功能及左心室下壁室壁运动异常的严重程度，可能需应用血管紧张素转化酶抑制剂。（翻译：首都医科医院齐淑媛）
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