房颤性心肌病是一种继发于房颤的心肌病，及早进行有效的心律转复或节律控制对逆转心脏功能、改善患者预后至关重要。在最近举行的相关学术会议上，来自大连医院、大连医院的夏云龙教授代杨延宗教授，分享了房颤性心肌病的诊断与处理策略。
心律失常性心肌病
心律失常性心肌病（AIC）分为单纯性心律失常性心肌病（PrimaryAIC）和不纯性心律失常性心肌病（SecondaryAIC），主要区别在于有无器质性心脏病。若无基础心脏病，心律失常是心肌损害的唯一因素；而不纯性心律失常性心肌病则由基础心脏病和心律失常双重因素导致心肌损害。导致AIC的心律失常类型包括：（1）室上性：房颤、房扑、房性心动过速、房室结折返性心动过速、持久性交界区折返性心动过速以及交界性异位心动过速等；（2）室性心动过速（特发性、分支性）；（3）早搏性：频发室早、频发房早／短阵房速；（4）起搏性：持续的心房和／或心室起搏。快速心律失常每天发作超过总时间的10％～15％，数周或数月即可导致LV功能障碍。其中，房颤是导致成人AIC最常见、最重要的心律失常，常与心衰合并存在，互为因果，相互影响，互相加重，可称之为房颤性心肌病。
典型病例1：1例房颤伴快心室率引起的严重心律失常性心肌病
患者男性，42岁，无心脏病病史，因进行性乏力不适、呼吸困难入院。入院时血压/86mmHg，心电图为房颤，心室率次／分，诊断为持续性房颤、心衰、心功能Ⅲ级（BNPpg/mL）。经胸超声示：LA直径48mm、LV舒张末径63mm、LV收缩末径56mm，左室运动弥漫性减弱、LVEF15％，心包和瓣膜均正常。
给予利尿剂、β受体阻滞剂等抗心衰治疗，抗凝治疗后电复律失败。房颤伴快心室率持续，轻微活动即症状加重伴血压降低，多巴胺、胺碘酮等无效。欲行RFCA，但CT和TEE发现LAA血栓，故先行华法林抗凝治疗（INR＞2）。第32天TEE证实LAA血栓消失，第37天接受了导管消融治疗。静脉镇静下行肺静脉电隔离+CV后恢复SR，但术中血压降低，升压药物仅可暂时维持。在IABP支持下收缩压可维持在mmHg。在ICU继续给予升压药物和IABP支持，三天后撤出IABP，血液动力学稳定。出院后口服卡维地洛，未用AAD，一般状态和心脏功能逐渐改善。随访6个月，维持稳定SR，心脏缩小，LVEF恢复到50％，BNP下降为6.6pg/mL。该病例诊断为房颤引起的心律失常性心肌病，即房颤性心肌病。
典型病例2：1例房颤／房扑反复发作引起的心律失常性心肌病
患者男性，54岁，持续性房颤病史3年，心悸气短入院，LVEF30％。诊疗经过与LVEF变化如Figure1所示。
Figure1
诊疗经过与LVEF变化
房颤性心肌病的风险
房颤性心肌病应引起临床医师的重视，其风险常常与症状分级、生活方式、基本病程、房颤类型、静息心率、治疗依从性、心脏大小以及有无合并疾病等因素相关。房颤症状严重程度与心功能影响程度相关，症状越明显，AIC发生率越高。另有研究表明，对于病史长+房颤负荷高+心室率快的患者，AIC发生率也越高。
房颤性心肌病治疗方法
房颤性心肌病治疗方法主要包括：（1）心衰治疗：ACEI、ARB、MRA、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛；（2）室率控制：β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮、AVN消融＋CRT；（3）节律控制：电复律、药物复律（胺碘酮）、导管消融；（4）预防血栓栓塞：华法林、新型口服抗凝药物；（5）以下情况首选及早复律：血流动力学障碍、新发／阵发性房颤；（6）以下情况首选节律控制：室率控制不良／持续时间＜1年的持续性房颤、室率控制好但仍有症状或心功能下降的持久性房颤。
早期、积极、有效的房颤节律控制是预防房颤性心肌病的根本：（1）减少心律失常负荷：及时有效去除相关病因及诱发因素，及时有效治疗房颤的触发性电活动和阵发性房颤；（2）减少快心率负荷：重视持续性房颤的复律尝试和心室率控制；（3）减少房颤／快心率负荷：推广和规范房颤的介入性治疗。
多项研究表明，β受体阻滞剂不降低心衰伴房颤患者的死亡率和住院率，不改善预后。来自19篇文章的荟萃分析共纳入例伴心衰的房颤患者，行导管消融治疗，结果发现EF值均明显改善。CAMERA-MRI研究共纳入68例房颤合并收缩性心衰患者，术前接受MRI检查评估心室纤维化，随机分为导管消融组和药物心率控制组，随访6个月。结果表明，导管消融显著改善心功能，在无心室纤维化的患者更为显著。今年发表于NEJM的CASTLE-AF研究表明，导管消融能改善心衰合并房颤患者的预后。相关指南推荐，导管消融是房颤合并心衰的可选、有效治疗方法，对于有症状的持续性或持久性房颤，如果AAD治疗无效，综合患者意愿、获益风险评估以及消融团队的经验，选择消融治疗（Ⅱa，C）；对有症状的房颤合并EF下降的心衰，有心动过速心肌病可能时，导管消融可改善症状和心功能（Ⅱa，C）。
小结
最后，夏云龙教授分享了房颤导致AIC的诊断和临床处理流程图（Figure2），并指出：认识和早期识别房颤性心肌病，并积极通过RFCA进行有效节律控制是预防和治疗房颤性心肌病的根本。
Figure2
房颤性心肌病处理建议
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方
联系电话：