病例速览
病史
66岁女性，因“发作性胸骨下部及上腹部疼痛20天”就诊。
既往有糖尿病病史，未治疗。
实验室检查
辅助检查
那么问题来了1.根据以上检查结果，结合病史，以下哪些诊断不能除外？
A.典型不稳定性心绞痛
B.急性心内膜下心肌梗死
C.前降支T波综合征（Wellens综合征）
D.心尖肥厚型心肌病
E.非特异性T波改变
2.下一步应选择何种治疗方案？
A.常规溶栓药物治疗
B.急诊冠脉造影及PCI治疗
C.运动平板试验评估
D.超声心动图检查
诊疗经过心电图：显示胸前导联T波倒置，胸外侧导联呈双向T波。这种征象提示Wellens综合征的可能性，该综合征与冠状动脉左前降支严重狭窄相关（在V1导联上的改变一般与Wellens综合征无关）。
入院后给予拜阿司匹灵mgqd、立普妥20mgqn、波立维75mgqd、齐征0.4mlq12hIH、消心痛10mgtid、倍他乐克12.5mgbid等常规治疗，完善各项检查后，行冠脉造影检查，结果显示前降支近段重度狭窄（狭窄程度约95%以上），置入药物洗脱支架一枚，术后，患者症状明显改善，心脏收缩功能未受影响。
术前
术后
讨论
Wellens综合征是一种与冠状动脉前降支近段严重狭窄有关的心电图T波改变，是不稳定性心绞痛的一个亚型，也是一种严重的急性冠脉综合征。这类患者通常表现为心电图胸前导联T波的特征性改变（T波改变只发生在部分不稳定性心绞痛患者中，心绞痛发作终止后，胸前导联T波出现对称性加深倒置或双向，持续时间数小时至数周不等，且特征性T波改变可以重复），病情进展较快，易发生广泛前壁心肌梗死；另外研究表明严重的左前降支近段高度狭窄通常是此类特征性T波改变的基础病理改变，故也被称之为前降支T波综合征。
当前，学术界根据Wellens综合征病理特点将其T波改变归为非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改变（不伴QRS波及ST段改变），其中部分患者心肌生化坏死标记物升高，属非ST段抬高型心肌梗死。
诊断要点：①对称性的心前区深T波倒置或双向，通常为V2、V3导联，也常扩展至V1、V4、V5或V6，T波改变出现在无胸痛症状时，心绞痛发作时可呈现假性正常化，患者可有室性心律失常发生，甚至出现室速或心室颤动；②症状发作时ST可假正常化或ST段抬高；③无心前区相应R波降低及病理性Q波；④无或仅有轻度的ST段抬高（1mm)；⑤无或仅有轻度心肌酶升高；⑥LAD近段或近中段高度狭窄。
临床特点：心绞痛症状与心电图改变非同步，先有不稳定性心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24小时）内，即心绞痛发作后的无症状期。
胸痛发作时
胸痛缓解后
鉴别诊断
典型不稳定性心绞痛：常伴ST段下移或抬高及T波倒置，而且心电图ST-T改变常随心肌缺血的改善而迅速恢复（24小时内）。
急性心内膜下心肌梗死：患者心电图多个导联出现广泛ST段下移超过0.2mv，伴有心肌损伤标志物显著升高，T波改变和恢复时间较长。
肥厚型心肌病：也可以出现胸闷或心绞痛症状，但心电图T波倒置不对称，并且累及的导联以V5、V6以及I和aVL为主，并且有QRS波群的高电压表现和R波递增的改变。而心尖肥厚型心肌病由于心尖部位心肌肥厚，心脏除极发生改变，可表现为V3～V5导联T波倒置。心尖肥厚型心肌病心电图通常表现为：V3～V5导联R波电压增高、ST段压低，T波对称性倒置。V3～V5导联同导联R波高度与T波倒置深度、ST段压低深度相关。
肺梗塞、心肌炎、心包炎、神经系统疾病、洋地黄效应等：常伴T波改变，但根据相应的临床情况及心电图特点不难鉴别。
临床意义
1.识别心电图特征性T波改变是诊断前降支T波综合征的重要线索，能有效地避免漏诊。应对怀疑Wellens综合征的患者反复检查心电图，寻找T波的特征性改变及演变，此外，还需结合其他临床特点。
2.如果不及时处理，从发病到大面积前壁心梗出现的平均时间为8.5天。尽管药物保守治疗控制这类患者的症状发作效果比较好，但最终结局很差，是尽早行PCI的指征。
3.一经诊断患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死。
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