就诊时间：年8月18日。
主诉：突发胸痛五小时。
现病史：患者入院前五小时前无明显诱因出现胸骨后疼痛，向左肩部及背部放射，伴大汗，疼痛呈持续性，休息后不能缓解，伴气喘，医院就诊查心电图提示急性下壁心肌梗死，遂至我院急诊就诊，病程中无晕厥黑矇，无心慌及气喘。
危险因素：高血压，吸烟。
既往史：既往有“高血压病”病史10余年，未正规诊治。否认糖尿病病史。
个人史：吸烟20年，每天20支。
体格检查：T37℃，P68次／分，R16次／分，BP/65mmHg。神清，精神萎靡，痛苦貌，颈静脉无充盈，双肺呼吸音稍粗，左下肺可及少许湿啰音，心率68次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。
实验室检查：8.9ng/ml；18.2ng/mL；NT-proBNP.76pg/ml；Cr97μmol/L，Glu6.24mmol/L；WBC9.04×/L，Hbg/L,血小板×/L。
入院心电图：
医院心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗死。
超声心动图：LVEF：45%，LVDd：55mm。
胸片：左下肺渗出，两侧胸腔少量积液，心影稍增大。
初步诊断诊断依据：患者持续五小时前无缓解胸骨后疼痛，心电图检查提示：急性下壁心肌梗死，心肌损伤标志物升高。
病症：1、冠心病急性ST段抬高型下壁心肌梗死Killip2级；2、高血压病。
用药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀20mgqd；4）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd；5）呋塞米20mgqd；6）螺内酯20mgqd。
冠脉造影造影时间：年8月18日。
造影用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
左冠造影：左主干较短，未见明显病变，左前降支近中段95%狭窄，血流TIMI1-2级。左回旋支远段闭塞，血流TIMI0级。
右冠造影：右冠状动脉细小，近中段90%狭窄。
造影结论及应对策略：造影结果为三支病变，尤以回旋支和前降支为重，其中回旋支为梗死相关动脉，前降支也有高度狭窄，血流偏慢，决定先开通回旋支，根据患者情况再开通前降支。
第一次手术过程手术时间：年08月18日下午20点30分。
术中用药：利多卡因1支、肝素U、替罗非班μg、多巴胺3mg、硝普钠μg、硝酸甘油μg。
手术过程（一）：选择JL4.0指引导管，将Runthrough导丝送至回旋支远端，选择血栓抽吸导管反复抽吸出红色碎屑样血栓，回旋支血流有所恢复，指引导管注入替罗非班μg，心电监护提示心率降至35次／分，予阿托品1mg静注，1分钟后心率上升至80次／分。予2.5×15mmMedtronicSprinter球囊6atm预扩张回旋支远段病变。
手术过程（二）：选择Excel2.75×28mm支架送至回旋支病变处释放，复查造影支架远段无复流，再次静脉注射替罗非班μg，抽吸导管反复抽吸未见明显血栓，此时患者血压降至60/40mmHg，予多巴胺3mg静注，复查造影血流仍未恢复，待血压上升后予导管注入硝普钠μg，复查造影回旋支远段血流恢复，此时结束手术，患者于CCU监护，持续静脉泵入替罗非班和升压药，择期处理前降支血管。
第二次手术过程手术时间：年08月25日下午18点14分。
术中用药：利多卡因1支、肝素U、硝酸甘油μg。
手术过程（一）：复查造影，回旋支支架内无狭窄及血栓，血流TIMI3级，选择Runthrough导丝送至前降支远端，BMW导丝送至D1保护，2.5×20mmMedtronicSprinter球囊预扩张6atm前降支近中段长病变。
手术过程（二）：选择2.75×33mmFirebird2支架送至前降支近中段病变处释放，支架近中段再以3.0×12NCSprinter后扩张。
手术总结术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀20mgqd；呋塞米20mgqd；螺内酯20mgqd；麝香保心丸2粒tid；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd；雷贝拉唑20mgqd。
术后心电图：
术后检查：0.33ng/ml；2ng/mL.48pg/mlCrμmol/L，Glu4.89mmol/L，WBC6.5×/L，Hbg/L，血小板×/L；结果：LVEF：50，LVDd：57mm。
随访结果：年06月11日，术后七个月复查超声心动图，EF66％，LVDd46mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例分析与总结：该病例为老年男性，急性下壁心肌梗死，术中造影发现回旋支梗死，前降支高度狭窄，血流偏慢，符合急诊PCI适应证，选择了先处理IRA之回旋支，根据回旋支PCI结果再决定处理前降支的策略。由于患者术前未有低血压及心动过缓，所以未植入IABP和临时起搏器保护，但回看这个病例，患者回旋支粗大，负责供应的心肌面积大，加之前降支血流也不好，属于复杂病变，随时有并发恶性心律失常和心源性休克的可能，应该预防性植入IABP和临时起搏器保护。患者回旋支植入支架后出现了无血流及慢血流，反复处理效果不佳，加之患者病情不稳，遂及时结束手术，术后GPⅡb/Ⅲa持续使用36小时，在阿司匹林基础上选用新型ADP受体拮抗剂替格瑞洛强化抗栓治疗，根据PLATO研究结果，相比于氯吡格雷可显著减少ACS患者的死亡达21%，并可显著降低支架内血栓事件达33%，一周后复查冠脉造影患者回旋支血流恢复正常，前降支血流也改善，说明抗栓治疗效果有效，顺利于前降支植入支架，患者血压及心功能恢复，最终处理的结果是令人满意的。
医师介绍徐冰，主治医师，医学硕士，毕业后工作于江苏医院心血管内科，9年开始冠脉介入手术，年参加全国冠脉介入诊疗技术培训，主要从事冠脉介入及冠脉微循环障碍方面临床研究。
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