就诊时间：年11月
患者主诉：因“胸痛半小时”入院。
现病史：患者入院前半小时无明显诱因下出现胸前区压榨样疼痛，持续性、无缓解。家属急打送至我院急诊，在急诊行心电图提示V1-V5导联ST段抬高，检查过程中，突发室颤、心跳呼吸停止，立即予以电除颤、心肺复苏、气管插管、每3分钟1次肾上腺素1mg及阿托品0.5mg静脉注射。经过1小时积极抢救后，患者恢复自主心律，遂急诊行冠脉造影。
危险因素：高血压病史10余年，最高压/85mmHg，未服降压药物，近期口服倍他乐克，血压控制可。
既往史：既往有慢性支气管炎病史50余年。
个人史：吸烟史40年。
体格检查：T36℃，P次／分，R17次／分，BP/60mmHg，昏迷状态，无法配合检查，体位被动，无皮疹及皮下出血，无水肿情况，全身体表淋巴结肿大；眼结膜充血，双瞳孔对光反射均迟钝；胸廊对称，肋间隙增宽；心率次／分。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：ng/l；U/L；Scr86μmol/L，K+3.86mmol/L；白细胞13.69×/L，中性细胞数8.82×/L。
入院心电图：窦性心律，V1-V5导联ST段异常。
胸片：右肺上叶部分实变，考虑炎症伴膨胀不全，建议必要时CT检查，两侧胸腔积液，左侧明显，主动脉迂曲。
初步诊断诊断依据：患者老年男性，有高血压病史，因胸痛半小时入院，急诊心电图提示V1-V5导联ST段抬高。
病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、心跳呼吸骤停、心源性休克；2.应激性溃疡消化道出血；3.高血压2级（极高危）；4.慢性支气管炎。
危险评估：既往高血压病史。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
造影结果：左前降支闭塞，可见大量血栓影，TIMI血流1级。
造影结论及应对策略：前降支闭塞，使用替格瑞洛mgst，阿司匹林mg，同时静脉PPI使用。予以急诊植入临时起搏器，心脏按压下，保持动脉压，予以穿刺右侧股动脉，造影提示前降支闭塞，予以送入JL3.5Guilding至左冠开口，送入Runthrough至前降支远端，送入INVATEC1.5×14mm球囊预扩，造影提示前降支近端狭窄约95%，可见大量血栓影，TIMI血流1级。
手术过程手术时间：入院当天
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：送入JL3.5Guilding至左冠开口，送入Runthrough至前降支远端，送入INVATEC1.5×14mm球囊预扩。
手术过程（二）：予以血栓抽吸导管以及替罗非班冠脉内使用，再次送入INVATEC2.0×20mm球囊扩张。
手术过程（三）：送入Firebird23.5×23mm支架予以释放。复查造影支架释放良好TIMI血流3级，造影右冠远端狭窄约75%，TIMI血流3级。术后患者室颤9次，予以J非同步除颤，配合心脏按压。支架植入后，患者血流动力学改善，未再发生室颤，血压予以多巴胺维持下偏低，予以植入IABP，改善血流动力学指标，自主呼吸恢复。
术前造影：
术后造影：
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mghs；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀钙片10mghs；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mghs；曲美他嗪20mgtid；氯沙坦钾25mgqd；兰索拉唑肠溶片15mgbid；非那雄胺片5mghs。
出院心电图：
彩色超声诊断报告：各心腔大小及心内结构未见异常；左室舒张功能减低，收缩功能正常；彩色血流未见异常。
随访结果：目前每半月门诊随访中，无活动胸闷气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛等发作，病情稳定。
病例总结病变特点：予以急诊植入临时起搏器，心脏按压下，保持动脉压，予以穿刺右侧股动脉，造影提示前降支闭塞，予以送入JL3.5Guilding至左冠开口，送入Runthrough至前降支远端，送入INVATEC1.5×14mm球囊预扩。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）急诊PCI患者，前降支闭塞，病情急，需尽快手术，血栓风险高；2）冠脉病变复杂，血栓风险高，高血压疾病史，死亡风险高；3）合并其他临床危险因素：心电图高危，GRACE评分高，肌钙蛋白阳性。
援引指南或证据：ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐，替格瑞洛（mg负荷剂量，90mgbid维持）用于中高危缺血风险且无禁忌证的患者，不受初始治疗策略（包括接受氯吡格雷预治疗）影响。年发表于JAmCollCardiolIntv杂志的研究显示，冠脉病变越复杂，术后心血管事件和死亡风险越高。本例患者是前降支完全闭塞，是仅次于左主干的高危病变。PLATO研究显示，替格瑞洛用于复杂冠脉病变患者，绝对心血管获益更显著，能够降低更多死亡风险。
用药经验及心得回顾：1）急诊PCI患者需要起效更为迅速的抗血小板药物，替格瑞洛从作用机制上就能达到服用后30分钟有效的效果。2）对于评分危险因素高，左主干病变，分叉病变，多支病变，长病变及钙化的患者需要更为强效的药物，替格瑞洛是首选。3）替格瑞洛用药注意事项：目前使用病例中观察到部分患者有小出血的发生，例如鼻内出血，此时因密切进行出血量，及时调整好用药剂量。4）替格瑞洛双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐的现实意义。替格瑞洛双联抗血小板治疗受到欧美指南的Ⅰ类推荐，应该作为在急诊及对复杂病变和有高危因素的患者中及早及时的使用替格瑞洛。并能降低心血管死亡率及支架内血栓率，使患者获益更大。
医师简介李新，南京医科医院副院长，心内科主任，临床医学博士、教授、硕士研究生导师、国家心血管专科医师考官。现任中华中医药学会介入专业委员会常委；海峡两岸医药卫生交流协会中西医结合专业委员会常委；江苏省心血管疾病专业委员会高血压学组委员。主治项目：各种心血管疾病的诊治：冠心病、高血压病、心律失常、风湿性心脏病等；专长：具有卫生部授予的冠心病、心律失常介入治疗个人资质，擅长冠心病以及心律失常的介入治疗，累计完成介入手术余例。获科技拔尖人才称号、江苏省第三届“名医民选”百姓信任的医疗专家。
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