感染性心内膜炎（Infectiveendocarditis，IE）是一种发生率低但死亡率高的疾病。最常见的并发症是充血性心力衰竭、瓣周脓肿形成和栓塞（尤其是中风）。此外，心内膜炎可能并发化脓性关节炎、椎骨骨髓炎、心包炎、转移性脓肿和一系列肾脏问题，从免疫复合物肾小球肾炎到肾脓肿。与心内膜炎药物治疗相关的并发症可能导致严重的并发症，如耳毒性和肾毒性、皮疹和血清病等并发症。
充血性心力衰竭
充血性心力衰竭是IE患者最常见的死亡原因。此外，心力衰竭是心内膜炎患者常见的手术指征。心内膜炎患者心力衰竭的主要原因是感染引起的瓣膜破坏导致瓣膜功能不全。尽管瓣膜赘生物的碎片偶尔会栓塞到冠状动脉中并导致急性心肌梗塞和随后的心力衰竭，但大多数继发于心内膜炎的充血性心力衰竭患者具有原发性瓣膜功能不全。在极少数情况下，瓣膜赘生物足够大从而导致功能性狭窄，导致心力衰竭。
因为心力衰竭的预后很差，除非通过瓣膜置换手术矫正，所以所有心内膜炎患者都应该对心功能进行初步评估。该评估应包括仔细的临床检查和评估是否存在心力衰竭症状。不能归因于发热或其他原因的静息性心动过速可能是射血分数低的第一个线索。除了仔细的临床检查外，所有IE患者都应接受超声心动图检查以评估其射血分数和瓣膜功能状态。如果主动脉瓣心内膜炎患者的瓣膜突然功能不全，则有发生快速进展性心力衰竭或肺水肿的风险。这些患者可能在瓣膜感染的早期表现稳定，但随后会突然出现肺水肿，需要紧急手术进行瓣膜修复或置换。由于一根或多根腱索断裂，二尖瓣心内膜炎患者也可能发生充血性心力衰竭。
所有左侧心内膜炎患者都应定期、仔细地对其心功能进行临床评估，特别注意是否存在与心力衰竭相符的症状，如端坐呼吸或呼吸困难。对是否所有心力衰竭症状较轻的患者都应立即手术做出一般性分类建议是不合适的；每个案例都必须单独评估。在大多数情况下，主张对所有在24小时内对药物治疗没有迅速和完全反应的患者进行手术。心力衰竭、主动脉瓣关闭不全和金黄色葡萄球菌感染患者应尽早手术。建议对有超声心动图证据显示二尖瓣过早关闭的主动脉瓣心内膜炎患者立即手术，即使他们没有充血性心力衰竭；在一项研究中，在出现心力衰竭迹象之前而不是之后进行瓣膜手术时，患者的手术死亡率较低。
由于大部分左侧心内膜炎患者发生心力衰竭，因此应在患者病程早期由心脏外科医生对患者进行评估。这个评估有两个目的。首先，它允许外科医生在出现并发症之前对患者进行评估，以便他们能够在出现心力衰竭的体征和症状时更好地评估状态的真实变化。其次，早期评估允许外科医生在紧急情况出现之前与个别患者建立关系，如果发生此类问题需要立即干预。早期外科会诊还可以考虑其他问题，例如是否应该进行术前冠状动脉造影，以及是否存在任何相关或明确的手术禁忌症，例如神经系统或肾脏疾病或出血性疾病。
瓣周脓肿
除非进行手术干预，否则伴有或不伴有邻近心脏传导组织的瓣周脓肿与死亡率75%相关。当含有传导纤维的邻近组织因感染而发炎或直接受损时，瓣周脓肿可能表现为各种形式的心脏传导阻滞。由于心电图在检测瓣周脓肿中的作用，因此应获取所有IE患者的基线心电图。通常不需要连续监测心电图，但如果有任何并发症的迹象，如持续发烧、心力衰竭的迹象或症状或任何心律失常，则应进行此类监测。
经胸超声心动图对瓣周脓肿形成的检测不敏感。瓣周脓肿形成的超声心动图征象包括（1）前或后主动脉根部厚度9mm，（2）室间隔中的瓣周密度14mm，（3）Valsalva窦缺损或动脉瘤，以及（4）人工瓣膜异常摇摆运动。人工瓣膜心内膜炎患者常发生瓣周脓肿，机械性人工瓣膜心内膜炎患者比生物人工瓣膜心内膜炎患者更常见脓肿形成。二尖瓣心内膜炎患者的瓣周脓肿相比，自体主动脉瓣心内膜炎患者的瓣周脓肿形成瘘管或假性动脉瘤的可能性更小；然而，脓肿形成与高手术死亡率相关，可能需要复杂而困难的手术修复。
对于人工心脏瓣膜患者，超声心动图不能总是区分瓣周脓肿和术后伪影。有时，人工瓣膜心内膜炎患者会出现脓肿假阳性诊断。未感染的人工心脏瓣膜患者可能有小的瓣周漏或超声心动图检测到的瓣周区域异常。在这些患者中，将疑似心内膜炎发作期间获得的超声心动图与先前的超声心动图进行比较通常是有帮助的。
超声心动图实际上是检测主动脉心瘘的唯一术前技术。当瓣周感染扩展到Valsalva窦或主动脉或肺动脉时，可能会出现这种瘘管。在这种情况下，即使迅速做出诊断并且在该并发症的早期尝试手术，死亡率也可能超过50%。
卒中
心内膜炎最常见的神经系统并发症是卒中。这种并发症，特别是由于急性细菌性心内膜炎患者的出血性卒中，可能是毁灭性的。中风对IE导致的死亡率和长期后遗症有显着影响。在一项多名心内膜炎患者的研究中，大约18%的二尖瓣心内膜炎患者发生了卒中，10%的主动脉瓣心内膜炎患者发生了卒中。在这些病例中，超过一半的病例中，卒中是心内膜炎的初始症状或在做出心内膜炎的初步诊断时就已存在。医院的另一项研究报告了类似的发现。次心内膜炎发作中有23次（11%）发生栓塞性卒中；在76%的病例中，在开始抗菌药物治疗之前，已经有神经系统症状。
因心内膜炎而发展为卒中的患者中，很大一部分并发心力衰竭。卒中患者的瓣膜置换手术特别困难，因为手术需要使用体外循环，这增加了通过将缺血性梗塞转化为出血性梗塞而使预先存在的卒中恶化的风险。此外，尽管大多数专家同意复发性栓塞是瓣膜置换手术的指征，但通常很难确定栓塞事件的数量和发生时间。
由于栓塞事件的发生时间对立即和以后进行瓣膜手术的决定都有重大影响，所有有心内膜炎和神经系统症状的患者都应接受影像学检查以确定神经系统损伤的确切位置和类型。最近的栓塞性卒中，尤其是出血性卒中，是瓣膜置换手术的相对禁忌症。对于并发心力衰竭和中风的患者，必须权衡早期瓣膜置换手术的相对益处与延长或加重原有卒中的风险。此类患者的治疗决定应包括咨询神经科医生、胸外科医生和传染病专家。在许多情况下，无法给出手术导致的死亡或进一步神经系统损伤的精确数字风险。为解决这一困境，临床判断应权衡个体情况，例如心力衰竭的严重程度、并发神经系统症状的存在以及梗塞是近期发生的、缺血性的还是出血性的，然后再做出手术或药物治疗的决定。
大多数在急性心内膜炎发作期间出现神经功能缺损的患者有栓塞性卒中，但偶尔患者可能因真菌性动脉瘤渗漏或破裂而出现卒中综合征。在这种情况下，可能需要进行神经外科干预，包括放置线圈或结扎动脉瘤。由于大多数真菌性动脉瘤患者表现为出血性卒中，因此动脉造影可能对特定患者有用——尤其是那些神经功能缺损部位提示真菌性动脉瘤的患者。
颅内真菌性动脉瘤最常累及大脑中动脉，尤其是远端或远端分支，但也可累及大脑后动脉和前动脉。四分之三的脑内真菌性动脉瘤累及大脑中动脉，高达29%是多发性的。除了临床疾病，解剖定位有助于区分真菌性动脉瘤和先天性动脉瘤。真菌性动脉瘤通常累及脑血管的远端分支点，因此往往会渗入蛛网膜下腔，而先天性动脉瘤则发生在靠近Willis环的近端。
并发心内膜炎的真菌性动脉瘤可表现为中风或蛛网膜下腔出血。血管造影仍然是检测和评估真菌性动脉瘤的最佳诊断测试。血管造影术可能会发现真菌性动脉瘤是出血或梗塞的原因，也可能是意外或无并发症的动脉瘤。当患者出现蛛网膜下腔出血时，应进行血管造影以确定动脉瘤的存在和定位，并帮助确定手术是否可能有益。对于持续性局灶性头痛或颅神经麻痹的患者，也应考虑血管造影，这可能预示着未破裂的动脉瘤正在扩大。
不受控制的感染和耐药菌感染
即使没有其他并发症，如复发性栓塞、心力衰竭或瓣周脓肿，由真菌性心内膜炎或对标准抗生素耐药的微生物引起的活动性心内膜炎可能是早期手术的相对适应症。真菌性心内膜炎很少能通过药物治疗治愈；因此大多数此类患者应该接受瓣膜置换手术。此外，对万古霉素或庆大霉素耐药的肠球菌或甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌等生物体感染的患者可能需要早期手术，因为药物治疗的结果通常很差。对所有耐药菌引起的心内膜炎患者进行仔细的微生物学和临床评估有助于决定何时需要手术。当治疗超过7天血培养仍保持阳性或存在其他持续感染迹象（如持续发热、白细胞增多或其他迹象）时，应尽早进行瓣膜修复或瓣膜置换术。
转移性脓肿
IE患者几乎可以在身体的任何器官或位置发生转移性脓肿。大多数有脾脓肿的IE患者没有腹痛或脾肿大，但大多数在心内膜炎治疗期间或之后有持续发热。每当心内膜炎患者出现持续发热时，应使用重点临床检查和成像方法寻找转移性脓肿。虽然一些转移性脓肿可以经皮引流，但脾脓肿通常需要脾切除术才能治愈。有关节假体的心内膜炎患者易发生转移性脓肿。记录此类患者是否存在转移性感染可能极其困难，尤其是对于已经接受有效抗微生物治疗的心内膜炎患者。此类患者在心内膜炎病程早期可能有不明显的假体感染，但后来在感染治愈后表现出关节感染的典型体征。由于大多数此类患者不会出现复发性菌血症，因此通常不建议在急性心内膜炎发作期间已知或可能存在假体关节感染的患者早期移除假体组件。但是，如果关节间隙内出现任何明显的脓性积液或出现深部感染的明确迹象（例如瘘管形成或假体组件明显松动），则此类患者应进行清创并移除所有组件。
一些IE患者也同时患有椎骨骨髓炎。这种感染及其并发症的处理与没有心内膜炎的椎骨骨髓炎患者基本相同。但如果已知病原体引起的心内膜炎患者同时出现脊椎骨髓炎的体征、症状和放射学改变，通常不需要通过针吸或骨活检来确认骨感染的病因。
肾脏并发症
任何形式的心内膜炎都可能发生肾脏并发症，但在金黄色葡萄球菌引起的IE患者中尤为常见。多达40%至50%的葡萄球菌IE患者可能会出现血尿、肾小球肾炎或肾梗塞，这是由于栓塞和免疫复合物介导的过程。肾梗塞、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎和肾皮质坏死是最常见的组织病理学表现。这些患者中肾小球肾炎的最常见原因是非免疫介导的血管炎。
解读文献
SextonDJ,SpelmanD.Currentbestpracticesandguidelines.Assessmentandmanagementof
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